| | 08.09.2021

Повязки представляют собой цилиндрические структуры, состоящие в основном из мукопротеина (мукопротеина Тамма-Хорсфалла), который секретируется эпителиальными клетками, выстилающими петли Генле, дистальные канальцы и собирательные каналы. Факторы, ответственные за осаждение этого мукопротеина, до конца не изучены, но могут относиться к концентрации и pH мочи в этих областях. Цилиндры могут образовываться при наличии или отсутствии клеток в просвете канальцев. Если клетки (эпителиальные клетки, лейкоциты) представлены в виде литых форм, они могут прилипать к фибриллярной белковой сети и впоследствии быть окружены ею.

Формирование

Образование слепка в почечных канальцах

Распространенная теория состоит в том, что клеточные, зернистые и восковые цилиндры представляют собой разные стадии дегенерации эпителиальных клеток почечных канальцев в гипсе. Внешний вид гипса, наблюдаемый в осадке мочи, во многом зависит от продолжительности времени, в течение которого он оставался на месте в канальцах до того, как вылился в мочу, а также от того, где он образуется в канальцах. Например, слепок, узнаваемый как «сотовый», был сброшен вскоре после того, как был сформирован. Восковая повязка, напротив, дольше сохранялась в трубчатой ​​системе до того, как была снята (см. Изображение справа). Цилиндры могут образовываться на любых уровнях канальцев (проксимальных, дистальных, извитых). Считается, что более узкие цилиндры образуются из проксимальных или дистальных канальцев, однако считается, что широкие цилиндры образуются из собирательных канальцев или протоков.Обратите внимание, что ширина гипсовой повязки может не указывать на ее происхождение, поскольку расширение проксимальных или дистальных канальцев, например травма канальцев, может привести к получению широких повязок.

Общая интерпретация

Отливки количественно оцениваются для представления в виде количества, наблюдаемого на поле с малым увеличением (объектив с 10-кратным увеличением), и классифицируются по типу (например, восковые слепки, 5-10 / LPF). Цыплятов с мочой у нормальных людей немного или их нет (обычно они являются гиалиновыми или зернистыми по своей природе).

  1. Отсутствие слепков не исключает заболевания почек. В случае хронического, прогрессирующего, генерализованного нефрита цилиндры могут отсутствовать или быть очень небольшими. Даже в случае острого почечного заболевания цилиндров может быть мало или они могут отсутствовать в одном образце, поскольку они имеют тенденцию периодически сбрасываться. Кроме того, цилиндры в моче нестабильны и со временем растворяются, особенно в разбавленной и / или щелочной моче.
  2. Хотя наличие многочисленных зернистых или клеточных цилиндров является убедительным доказательством генерализованного (обычно острого) заболевания почек, оно не является надежным индикатором прогноза. Если основная причина может быть устранена или уменьшена, может произойти регенерация эпителия почечных канальцев (при условии, что базальная мембрана остается неповрежденной).
  3. Цилиндры могут присутствовать у животных без явного заболевания почек или повреждения канальцев (гиалиновые цилиндры, небольшое количество мелких зернистых цилиндров).

Типы

Из всех этих слепков гиалиновые цилиндры (с прилипшим жиром или без него) можно увидеть в моче здоровых животных. Низкое количество мелкозернистых цилиндров может указывать или не указывать на лежащую в основе почечную патологию, потому что они были обнаружены в моче животных без видимого повреждения канальцев, тогда как клеточные, крупнозернистые и восковые цилиндры (даже в небольшом количестве) всегда указывают на почечную патологию.

Гиалиновая повязка на влажном препарате осадка мочи

Гиалиновый

Гиалиновые цилиндры образуются при отсутствии клеток в просвете канальцев. Они состоят из мукопротеина Тамма-Хорсфалла и имеют гладкую текстуру и показатель преломления, очень близкий к показателям окружающей жидкости. Их очень трудно увидеть во влажных препаратах мочи, и их нужно отличать от нитей слизи. Как правило, гиалиновые цилиндры имеют параллельные стороны с четкими краями и притупленными концами, тогда как нити слизи более изменчивы по размеру с неровными краями. Чтобы увидеть гиалиновые цилиндры в препаратах осадка мочи, необходимо приглушенное освещение. Освещение можно уменьшить, опустив конденсатор подэтапа (или закрыв ирисовую диафрагму).

Гиалиновые слепки намного легче визуализировать с помощью фазово-контрастной микроскопии, но это недоступно для стандартных микроскопов. Они становятся более заметными при обычной световой микроскопии, если жир прилипает к белковой матрице (мукопротеин Тамма-Хорсфалла), составляющей гиалиновый слепок (гиалиновый с жиром), или частицы материала из дегенерирующих клеток присутствуют в матрице слепка (от гиалина до мелкозернистого слепка). ). Обратите внимание, что когда капли жира прилипают к гиалиновым цилиндрам, их по-прежнему называют гиалиновыми, а не жировыми.

Гиалиновый слепок под фазово-контрастной микроскопией

Гиалиновые цилиндры могут присутствовать в небольших количествах (0-1 / LPF) в концентрированной моче у здоровых в остальном пациентов и не всегда связаны с заболеванием почек.

Большее количество гиалиновых цилиндров может наблюдаться в связи с протеинурией преренального (например, протеинурия переполнения, как при миеломе) или почечного (например, гломерулярная болезнь) происхождения. В таких случаях было высказано предположение, что присутствие избыточного сывороточного белка в просвете канальцев способствует преципитации мукопротеина Тамма-Хорсфолла. Не во всех случаях протеинурии будут гиалиновые цилиндры.

Сотовые слепки

Клеточные цилиндры чаще всего возникают, когда такие болезненные процессы, как ишемия, инфаркт или нефротоксичность, вызывают дегенерацию и некроз эпителиальных клеток канальцев. Наличие этих слепков указывает на острое повреждение канальцев, но не указывает на степень или обратимость травмы.

Сотовый слепок.

Распространенный сценарий - это пациент со сниженной почечной перфузией и олигурией, вызванной тяжелым обезвоживанием. Ишемическое повреждение приводит к дегенерации и слущиванию эпителиальных клеток. Образующиеся цилиндры часто видны в моче, образовавшейся после регидратации с помощью жидкостной терапии. Восстановление оттока мочи «смывает» многочисленные цилиндры из канальцев.

Лейкоциты также могут быть включены в цилиндры в случаях тубулоинтерстициального воспаления (например, пиелонефрита). Однако редко возможно различить эпителиальные цилиндры и лейкоцитарные цилиндры в обычных препаратах осадка, поскольку детали ядра не видны из-за дегенерированного состояния клеток.

Зернистые отливки

Гранулированный слепок.

Зернистые отливки, как следует из названия, имеют текстурированный вид, характер которого варьируется от мелкого до грубого. Поскольку они обычно образуются на стадии дегенерации клеточных цилиндров, их интерпретация такая же, как и для клеточных цилиндров. Небольшое количество мелкозернистых цилиндров может быть замечено в моче животных без видимого повреждения канальцев, и о них сообщалось после тяжелых физических нагрузок у людей (где они все еще могут отражать некоторое повреждение канальцев), поэтому наличие цилиндров следует интерпретировать вместе с клиническими признаками. , остальные результаты анализа мочи, результаты биохимии и другая важная диагностическая информация. Например, несколько мелкозернистых цилиндров в моче животного без признаков азотемии или почечной дисфункции (например,отсутствие протеинурии и т. д.) не следует интерпретировать как указание на «действенное» повреждение канальцев, поскольку такие цилиндры можно увидеть в моче животных без явного повреждения канальцев или почечной недостаточности и могут быть временным признаком.

«Жирные» слепки

Жировые цилиндры идентифицируются по наличию преломляющих липидных капель в белковой матрице слепка. Фоновая матрица слепка может быть гиалиновой или зернистой по своей природе. Считается, что жировые цилиндры, как и зернистые, представляют собой дегенерацию канальцев. Обратите внимание, что термин «жирный слепок» не используется для гиалиновых слепков с прилипшими к ним капельками жира (которые часто встречаются в моче, в которой также присутствуют капли свободных липидов). На правой панели на изображении ниже представлен жирный слепок с гиалиновой матрицей. Также обратите внимание на свободные липидные капли на заднем плане.

Жировая повязка с капельками липидов.

Капли жира из эпителиальных клеток почечных канальцев у кошки.

Свободный липид может быть нормальным явлением в моче животных (как единичный результат, липидурия редко имеет клиническое значение) и, вероятно, является результатом дегенерации отторженных почечных канальцев или клеток переходного эпителия. Выделение этих клеток с мочой может происходить в физиологических (небольшое количество может выделяться у здоровых животных) или патофизиологических (повреждение почечных канальцев). После освобождения из дегенерирующих или разорванных клеток жир часто прилипает к гиалиновым цилиндрам. Это может происходить чаще у кошек, потому что их эпителий почечных канальцев обычно может содержать небольшое или умеренное количество жира (см. Изображение слева). Отличить настоящие жировые цилиндры от гиалиновых цилиндров с прилипшим жиром может быть сложно, и оно основано на характере матрицы слепка, а не на содержании липидов как таковом.

Восковые слепки

Восковые и зернистые цилиндры в моче.

Восковые слепки - это последняя стадия дегенерации слепков (обычно происходит из ячеистых и зернистых слепков). По сравнению с гиалиновыми цилиндрами их легко наблюдать, поскольку они имеют гладкий вид, отсутствие внутренней текстуры и более рефрактерны, чем окружающая моча. У них обычно квадратные концы, как если бы они были хрупкими и легко ломались, а также имели гладкие параллельные грани.

Восковые цилиндры указывают на повреждение канальцев более хронического характера, чем зернистые или клеточные цилиндры, вероятно, связанные с низким потоком мочи, и всегда имеют патологическое значение.

Отливки красных кровяных телец или гемоглобина

Гемоглобиновый слепок (пятно Райта)

Гемоглобиновая повязка (влажное приготовление)

Цепочки эритроцитов образуются, когда происходит внутрипочечное кровоизлияние, и эритроциты захватываются матрицей Тамма-Хорсфалла. Они редко встречаются у животных или людей. Дисморфические эритроциты также были обнаружены у пациентов с внутрипочечными кровотечениями, но не у животных. Когда красные кровяные тельца разрушаются внутри гипсовой повязки, она может трансформироваться в слепок гемоглобина, который содержит глобулы гемоглобина. На влажном препарате эти цилиндры имитируют зернистые цилиндры, но имеют характерный желто-красный вид из-за гемоглобина (нормальные зернистые цилиндры бесцветны, если они не окрашиваются билирубином у животных с билирубинурией). На окрашивании по Райту гемоглобин в цилиндрах имеет мутно-фиолетовый цвет по сравнению с красным и, что неудивительно, не дает положительного окрашивания берлинской лазурью (которая окрашивает гемосидерин).Так же, как цилиндры эритроцитов, цилиндры гемоглобина указывают на внутрипочечное кровоизлияние и были связаны с гломерулонефритом, острым некрозом канальцев, ишемией почек (тромбоз, инфаркт) и другими состояниями. Гемоглобиновые цилиндры (особенно восковые варианты) также можно увидеть при гемоглобинурическом нефрозе или остром повреждении канальцев в результате внутрисосудистой гемолитической анемии. Их необходимо отличать от миоглобиновых цилиндров, что обычно достигается путем выявления признаков рабдомиолиза (высокая активность ЦК) по сравнению с внутрисосудистым гемолизом (гемоглобинемия и гемоглобинурия). О последних двух слепках у животных не сообщалось. Мы видели слепки гемоглобина у собаки с подозрением на острый некроз канальцев в результате диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, вызванного сепсисом (см. Изображения выше и альбом анализа мочи, галерея гипсов).гемоглобиновые цилиндры указывают на внутрипочечное кровоизлияние и были связаны с гломерулонефритом, острым некрозом канальцев, ишемией почек (тромбоз, инфаркт) и другими состояниями. Гемоглобиновые цилиндры (особенно восковые варианты) также можно увидеть при гемоглобинурическом нефрозе или остром повреждении канальцев в результате внутрисосудистой гемолитической анемии. Их необходимо дифференцировать от миоглобиновых цилиндров, что обычно достигается путем выявления признаков рабдомиолиза (высокая активность ЦК) по сравнению с внутрисосудистым гемолизом (гемоглобинемия и гемоглобинурия). О последних двух слепках у животных не сообщалось. Мы видели слепки гемоглобина у собаки с подозрением на острый некроз канальцев в результате диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, вызванного сепсисом (см. Изображения выше и альбом анализа мочи, галерея гипсов).гемоглобиновые цилиндры указывают на внутрипочечное кровоизлияние и были связаны с гломерулонефритом, острым некрозом канальцев, ишемией почек (тромбоз, инфаркт) и другими состояниями. Гемоглобиновые цилиндры (особенно восковые варианты) также можно увидеть при гемоглобинурическом нефрозе или остром повреждении канальцев в результате внутрисосудистой гемолитической анемии. Их необходимо дифференцировать от миоглобиновых цилиндров, что обычно достигается путем выявления признаков рабдомиолиза (высокая активность ЦК) по сравнению с внутрисосудистым гемолизом (гемоглобинемия и гемоглобинурия). О последних двух слепках у животных не сообщалось. Мы видели слепки гемоглобина у собаки с подозрением на острый некроз канальцев в результате диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, вызванного сепсисом (см. Изображения выше и альбом анализа мочи, галерея гипсов).