| | 08.09.2021

Целью этого исследования было оценить качество и объем существующей литературы по анализу экономической эффективности (CEA) в области ортопедической хирургии кисти и верхних конечностей. Мы провели систематический обзор MEDLINE и реестра CEA для выявления CEA, которые были проведены 1 января 1997 г. или после этой даты; изучил процедуры, относящиеся к области хирургии кисти и верхних конечностей; были клинические исследования; и сообщенные результаты с точки зрения количества лет жизни с поправкой на качество. Мы определили в общей сложности 33 исследования, которые соответствовали нашим критериям включения. Качество этих исследований оценивалось с использованием шкалы экономического анализа качества здравоохранения (QHES). Средний общий балл QHES для всех 33 исследований составил 82 (высокое качество). Однако со временем большая часть этих исследований продемонстрировала более низкое качество QHES (баллы

Вступление

Анализ экономической эффективности (CEA) является одним из наиболее часто используемых инструментов в экономической оценке медицинской помощи и оценивает ценность вмешательства по сравнению с компаратором путем оценки различий в затратах и ​​последующем качестве жизни 1.

В области ортопедии в предыдущих систематических обзорах оценивалось качество CEA по видам спорта 2 и травмам 3, и было установлено, что общее качество исследований по этим узким ортопедическим специальностям является хорошим. Однако систематического исследования CEA в хирургии верхних конечностей не проводилось. Брауэр и его коллеги провели два отдельных исследования, оценивающих качество CEA по всем узким ортопедическим специальностям с 1976 по 2001 год, и включили в общей сложности только пять исследований рук и верхних конечностей 4,5. Анализы в подгруппах этих исследований не проводились.

Экономическая эффективность играет важную роль в области хирургии верхних конечностей, где функциональный уровень пациента может иметь прямое и косвенное влияние на качество жизни 6. Об объеме и качестве литературы по CEA по хирургии кисти и верхних конечностей известно очень мало. Наша цель состояла в том, чтобы провести систематический обзор, чтобы (1) оценить качество и объем текущей коллекции CEA рук и верхних конечностей, (2) определить области для дальнейшей экономической оценки в области хирургии кисти и верхних конечностей и (3) ) определить возможности для улучшения качества.

Материалы и методы

Обзор

В этом обзоре основное внимание уделяется анализу полезности затрат, который измеряет результаты для здоровья в годах жизни с поправкой на качество (QALY), которые включают субъективные оценки состояния здоровья пациентами 2,5,7. В анализе полезности затрат используется коэффициент приращения затрат и эффективности (ICER), который представляет собой разницу в затратах, деленную на разницу в QALY между двумя вмешательствами 1. ICER оцениваются по порогу готовности платить (WTP), который представляет собой максимальную пороговую стоимость, которую общество готово потратить на дополнительный QALY, обычно 50 000 или 100 000 долларов за 8 QALY. Если ICER процедуры падает ниже порога WTP, ее можно рассматривать как экономичную альтернативу компаратору.

Критерии поиска и включения

Систематический обзор проводился в соответствии с Контрольным списком «Предпочтительные элементы отчетности для систематических обзоров и метаанализов» (PRISMA) 9. Мы использовали систематический поиск в MEDLINE, а также в реестре анализа экономической эффективности (CEA) Центра оценки ценности и риска для здоровья при Университете Тафтса 10.

Этот реестр CEA является хорошо зарекомендовавшим себя и высококачественным хранилищем CEA 11,12. Реестр содержит более 5600 анализов рентабельности и включает строгие критерии включения для статей, которые публикуются на английском языке, являются CEA и измеряют пользу для здоровья в QALY. В реестр не входят обзоры, редакционные и методические статьи. Мы использовали дополнительный поиск в MEDLINE, чтобы собрать все исследования, которые соответствовали указанным выше критериям включения, но еще не были включены в реестр CEA 13.

Мы включили исследования из реестра CEA с ключевым словом, относящимся к анатомии верхних конечностей. Наш поиск в MEDLINE включил любые исследования, 1) относящиеся к анатомии верхних конечностей; 2) проведено 1 января 1997 г. или после этой даты; и 3) использование терминов «годы жизни с поправкой на качество» (QALY) и затраты. После нашего предварительного поиска в реестре CEA и MEDLINE мы включили в этот обзор любое исследование, которое устраняет следующие критерии исключения: 1) было проведено 1 января 1997 г. или позднее; 2) изучил процедуру, соответствующую области ортопедической хирургии верхних конечностей; 3) прошло клиническое исследование; и 4) использованная методология, соответствующая анализу полезности затрат.

Наше обоснование включения ограничения по времени в наш поиск было основано на рекомендациях Первой группы экспертов по экономической эффективности в здравоохранении и медицине, опубликованной 16 октября 1996 г., в которой были изложены первые основанные на консенсусе рекомендации по проведению CEA 1. Мы ограничили наш поиск с начала января 1997 года до декабря 2016 года, чтобы у исследований было достаточно времени, чтобы отразить рекомендации. Мы ограничили наш обзор клиническими исследованиями, исключив любые обзоры, методологические исследования или исследования, посвященные неоперационным вмешательствам, без включения хирургического / процедурного компаратора. Мы исключили CEA, не включающие QALY, анализ затрат и результатов или анализ минимизации затрат 14. Мы ограничили наш поиск исследованиями, проведенными на людях и на английском языке - только для простоты интерпретации. Хотя языковые ограничения могут иметь предвзятость,нет никаких доказательств того, что это влияет на итоговые данные в систематических обзорах и метаанализах 15.

Поиск в реестре CEA

Поиск в реестре CEA проводился по запросу «[Анатомическое местоположение]». Термины анатомического расположения включали в себя широкий термин «верхняя конечность» и более конкретные анатомические области, относящиеся к клинической анатомии верхней конечности: плечо, плечевой сустав, верхняя губа, плечевая кость, локоть, запястье, лучевая кость, локтевая кость, ладьевидная кость, запястье, кисть, большой палец, палец, пястная кость. , запястно-пястные, пястно-фаланговые, фаланги, фаланги, межпястные и межфаланговые. Кроме того, мы включили термины, характерные для анатомических повреждений: «вращательная манжета» и «синдром запястного канала». В реестре CEA было проведено 134 исследования.

Поиск в MEDLINE

Мы использовали интерфейс PubMed для поиска в базе данных MEDLINE 13. Условия поиска были сгруппированы в три большие категории: [Анатомическое расположение], [Процедура] и [Исследование затрат] (Приложение 1). По запросу MEDLINE было проведено 61 исследование, 35 из которых не были включены в поиск по реестру CEA.

Эти 169 полных исследований независимо прошли (1) комбинированный скрининг заголовка и аннотации с последующим (2) полнотекстовым скринингом отдельно двумя авторами (PVR и RAQ) для обеспечения полного соответствия критериям включения. В результате в этот обзор вошли 33 исследования (рис. 1).

Обзор процесса скрининга, используемого для систематического обзора.

Оценка качества и извлечение данных

Мы присвоили каждому исследованию оценку качества, используя шкалу экономического анализа качества здоровья (QHES) 16. Шкала QHES варьируется от 0 до 100; хотя стандарта для оценки QHES не существует, оценка выше 75 считается высококачественной 16. Каждое из 33 исследований прошло всестороннюю бумажную рецензию первичным автором (PVR) с последующим независимым обзором (RAQ) случайной выборки из 20% этих исследований, чтобы гарантировать по крайней мере 90% -ное согласие между экспертами.

Мы также записали следующие характеристики исследования: дизайн исследования (CEA, проведенное вместе с рандомизированным контролируемым исследованием или проспективным когортным исследованием, дерево решений, марковская когорта или микросимуляция); самый низкий уровень доказательств, используемых для определения вероятностей перехода состояния здоровья («уровень I» для рандомизированных контролируемых исследований, «уровень II» для проспективных когортных исследований, «уровень III» для ретроспективных исследований или «уровень IV» для серий случаев); сообщило ли исследование об ICER; перспектива («плательщик медицинских услуг» или «общественная», где социальная перспектива включает неоплачиваемые и неформальные расходы на здравоохранение); длительность временного горизонта; проведенный анализ чувствительности («детерминированный» для вариаций параметров в диапазоне или «вероятностный» для вариаций, проводимых в пределах распределения);и оценка полезности («прямая», если исследование выявило предпочтения состояния здоровья с использованием таких инструментов, как временной компромисс, стандартная игра или визуальные аналоговые шкалы, или «косвенная», если в исследовании использовались такие инструменты, как EuroQol (EQ-5D) 17 , 18 или SF-6D 19,20).

Статистический анализ

Баллы QHES, полученные в каждом исследовании, были усреднены по всем исследованиям, а также по анатомическим регионам и временным рамкам. Мы использовали частоты для описания распределения характеристик исследования и рассчитали средние значения характеристик исследования, выраженных непрерывными факторами (например, временным горизонтом). Мы провели анализ для всей выборки и стратифицировали по анатомическому региону, периоду времени и географическому региону, чтобы выявить любые тенденции. Мы извлекли ICER из исследований, когда они были доступны, и скорректировали их до долларов США за 2016 год, используя Индекс потребительских цен 21, и за 2016 год в фунтах Соединенного Королевства, используя значения инфляции Банка Англии 22.

Результаты

Обзор

В реестре CEA было проведено 134 исследования. По запросу MEDLINE было проведено 61 исследование, 35 из которых не были включены в поиск по реестру CEA. Из этих 169 исследований 33 соответствовали нашим критериям включения и были включены в этот обзор (рис. 1). В таблице I представлен обзор 33 CEA, включенных в этот обзор.

Характеристики исследования

В таблице 2 представлены общие характеристики 33 исследований. Все анатомические категории имеют набор дизайнов исследований на основе моделей и рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ). Все исследования на основе РКИ проводились в Великобритании, Австралии или Европе, тогда как большинство (95%) схем принятия решений, марковской когорты и микромоделирования проводились в США или Канаде.

Таблица 2.

Общая характеристика N = 33 исследований экономической эффективности ортопедической хирургии верхних конечностей. *

Характеристика исследования п (%)
Дизайн / модель исследования
  RCT9 (27%)
  Предполагаемая когорта5 (15%)
  Древо решений14 (42%)
  Марковская модель, когорта4 (12%)
  Микросимуляция1 (3%)
Уровень доказательности **
  Уровень I12 (36%)
  Уровень II3 (9%)
  Уровень III4 (12%)
  уровень IV14 (42%)
Перспектива
  Плательщик здравоохранения10 (30%)
  Общественный16 (48%)
  Оба2 (6%)
  Никто5 (15%)
Временной горизонт
  Продолжительность жизни8 (24%)
  20 лет5 (15%)
  20 лет20 (61%)
Страна происхождения
  Соединенные Штаты17 (52%)
  объединенное Королевство9 (27%)
  Канада3 (9%)
  Другое ‡ 4 (12%)
Оценка полезности
  Прямой11 (33%)
  Косвенный22 (67%)
Анализ чувствительности
  Только детерминированный17 (52%)
  Только вероятностный1 (3%)
  Оба11 (33%)
  Никто4 (12%)
ICER сообщил?
  да26 (79%)
  Нет7 (21%)
Методология расчета затрат объяснена?
  да29 (88%)
  Нет4 (12%)
Заявление о финансировании?
  да28 (85%)
  Нет5 (15%)

Исследования из США преимущественно используют социальную перспективу (70,6%), тогда как исследования из Соединенного Королевства преимущественно используют точку зрения плательщика медицинских услуг (55,6%). При стратификации по временным периодам в последние годы наблюдается тенденция к сокращению временных горизонтов; например, CEA за 2015–2016 годы демонстрируют диапазон от 1 до 2 лет. 47% и 100% исследований в США и Канаде, соответственно, используют прямые измерения полезности, такие как временной компромисс, стандартная игра или визуальные аналоговые шкалы. Однако во всех исследованиях из Великобритании, Австралии и Европы используются инструменты косвенного измерения полезности, такие как EQ-5D, SF-36 или индекс полезности для здоровья (HUI).

77% исследований из США используют только детерминированный анализ, тогда как 67% исследований из Соединенного Королевства используют как детерминированный, так и вероятностный анализ чувствительности. Из 28 исследований с заявлением о финансировании 12 финансируются государственными фондами, 5 - частными фондами, 2 - обоими и 9 не уточняют. Мы обнаружили, что исследования, проведенные в Соединенных Штатах, используют широкий диапазон пороговых значений WTP (от 4836 долларов за QALY до 100000 долларов за QALY), в то время как исследования, проведенные в Соединенном Королевстве, как правило, используют стандартные пороговые значения WTP в размере от 20 000 до 30 000 фунтов стерлингов за QALY.

Качество обучения

Средний общий балл QHES по всем 33 исследованиям составляет 82 (высокое качество). При стратификации по анатомической группе баллы QHES составляют: 77 плечо; 87 рука; 78 локоть; 85 предплечье; 86 кисть и запястье; и 91 общая верхняя конечность. Рисунок 2 демонстрирует увеличение количества CEA для верхних конечностей, опубликованных с 1997 года. Со временем большая часть этих исследований продемонстрировала более низкое качество QHES (баллы

Гистограмма, показывающая количество опубликованных анализов экономической эффективности с течением времени в сочетании с долей анализов экономической эффективности для каждой временной группы, которые продемонстрировали качественные оценки QHES

Обсуждение

С тех пор, как в 1997 году были опубликованы Рекомендации первой группы, общее качество литературы по рентабельности в области ортопедической хирургии верхних конечностей было высоким. При стратификации по каждой анатомической области исследования средний балл QHES все еще>75. Однако со временем увеличилось количество исследований, демонстрирующих более низкие оценки качества в последние годы. Более низкие баллы

Обзоры по специальностям спортивной медицины 2 и травм 3 показали, что качество хорошее, со средними показателями QHES 81,8 и 79,25 соответственно. Брауэр и его коллеги отметили большее количество ортопедических исследований, соответствующих рекомендациям Первой группы после 1998 г. 5. Однако наше исследование, похоже, указывает на расхождение в качестве литературы по ортопедической рентабельности верхних конечностей с тех пор. Учитывая эту растущую изменчивость, новые рекомендации Второй группы экспертов по экономической эффективности в здравоохранении и медицине, опубликованные в октябре 2016 года, являются своевременными для восстановления стандартной методологической практики 23.

Наш обзор определил, что плечо и запястье являются анатомическими областями значительного исследования экономической эффективности, с акцентом на разрывы вращательной манжеты плеча и синдром запястного канала, учитывая их процедурную распространенность. Исследования в этом обзоре подтвердили, что однорядная артроскопическая пластика вращательной манжеты является более экономичной альтернативой неоперационным, открытым или двухрядным процедурам 24-26, а эндоскопическое освобождение запястного канала является более экономичным вариантом, чем открытое. выпуск, когда оба метода выполняются в амбулаторных условиях 27,28. Однако существует нехватка анализов рентабельности локтевого сустава и детских патологий верхних конечностей.

Исследования, проводимые в Соединенных Штатах, как правило, используют дерево решений или модели Маркова с учетом социальных перспектив. Все анализы, проведенные вместе с РКИ, были получены из Великобритании, Австралии или Европы; в этих исследованиях, как правило, используются точки зрения плательщиков здравоохранения. В исследованиях, проведенных в США, использовался ряд пороговых значений ГП. Эти различия отражают опыт CEA в каждой стране. Органы, принимающие решения, в Европе, Австралии и Канаде более формально интегрировали CEA в решения о страховом покрытии, предпочитая использовать точку зрения сторонних плательщиков, в отличие от рекомендаций Первой группы США в отношении социальных перспектив 23,29. Аналогичным образом, органы по оценке медицинских технологий в Европе уделяют особое внимание финансированию исследований на основе РКИ для оценки клинических данных наряду с экономической эффективностью 30,31.Опыт Соединенных Штатов был гораздо более ограниченным, поскольку политическое сопротивление включению CEA в решения о федеральном покрытии 32. Усилия второй группы представляют собой попытку стандартизировать CEA в разных странах для облегчения сопоставимости.

Этот обзор следует рассматривать в свете его ограничений. Учитывая строгие критерии включения реестра CEA, мы могли смещать наши результаты в сторону более высокого показателя качества. Однако аналогичные обзоры показали одинаково высокое качество при использовании в основном таких баз данных, как MEDLINE 2,3. Инструмент QHES ценит дизайн и отчетность по исследованиям рентабельности; следовательно, возможно, что исследование потеряло баллы из-за того, что не было четкого описания дизайна и результатов исследования. Оценки качества, безусловно, подвержены предубеждениям отдельного оценщика; тем не менее, мы обеспечили, по крайней мере, 90% -ное согласие между двумя рецензентами.

Рентабельность - область растущего интереса к ортопедической хирургии верхних конечностей, особенно плеча и запястья. Мы наблюдаем высокое качество исследований CEA в хирургии верхних конечностей с 1997 года, но в последние годы растет доля исследований более низкого качества. Будет важно контролировать текущее качество исследований CEA в ортопедии и обеспечить надлежащую экспертную оценку будущих исследований на основе рекомендаций второй группы для обеспечения стандартов отчетности и сопоставимости.

Таблица I.

Основные результаты и дизайн исследований экономической эффективности, включенных в этот обзор, организованных по анатомическим регионам. *