| | 08.09.2021

Я семейный врач.1999 15 марта; 59 (6): 1500-1506.

  • Абстрактный

Разделы статьи

  • Абстрактный

Суицидальные мысли более распространены, чем совершенное самоубийство. Большинство людей, совершивших самоубийство, на момент смерти страдают психическим расстройством. Поскольку многих пациентов с психическими расстройствами осматривают семейные врачи и другие врачи-терапевты, а не психиатры, важно, чтобы эти практикующие врачи распознавали признаки и симптомы психических расстройств (особенно злоупотребления алкоголем и большой депрессии), связанных с самоубийством. Хотя большинство пациентов с суицидальными идеями в конечном итоге не совершают самоубийства, степень суицидальных мыслей должна быть определена, включая наличие плана самоубийства и средства пациента для совершения самоубийства.

Суицидальное поведение можно охарактеризовать как спектр, который варьируется от мимолетных суицидальных мыслей до завершенного самоубийства.1 Суицидальные мысли более распространены, чем попытки самоубийства или законченное самоубийство.2 Исследование 1995 года показало, что 3,3 процента пациентов в городской амбулатории первичной медико-санитарной помощи сообщали о суицидальных намерениях. идея.3

Многие пациенты, совершившие самоубийство, обращались к своему лечащему врачу за несколько месяцев до своей смерти4, и многие из этих врачей не знали о намерениях пациентов или о том, что пациенты ранее пытались покончить жизнь самоубийством5. отношения, которые были сосредоточены на физических, а не на психических заболеваниях, прежде чем пациент совершил самоубийство.6, 7

Факторы риска самоубийства

  • Абстрактный

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Общий уровень самоубийств составляет 11,2 на 100 000 человек, что означает, что самоубийства занимают девятое место среди причин смерти.8 Хотя повозрастные показатели самоубийств неизменно были самыми высокими среди пожилых людей, частота самоубийств среди подростков и молодых людей с 1955 года утроилась.7 Самоубийства. чаще встречается у белых и коренных американцев; более высокий уровень самоубийств зарегистрирован в западных штатах.1 Другие важные факторы риска самоубийств перечислены в Таблице 1. 1, 6, 7, 9, 10

Факторы риска и симптомы, связанные с завершенным самоубийством

Мужчина, белый, возраст старше 65 лет

Вдова или разведена

Живет один; в семье нет детей младше 18 лет

Наличие стрессовых жизненных событий

Доступ к огнестрельному оружию

Злоупотребление психоактивными веществами (особенно алкоголем)

Пограничное расстройство личности

Дополнительно у подростков: импульсивное, агрессивное и антиобщественное поведение; наличие насилия в семье и разрушения

История предыдущей попытки самоубийства

Семейный анамнез попытки суицида

Симптомы, связанные с самоубийством

Информация из справочников 1, 6, 7, 9 и 10.

Факторы риска и симптомы, связанные с завершенным самоубийством

Мужчина, белый, возраст старше 65 лет

Вдова или разведена

Живет один; в семье нет детей младше 18 лет

Наличие стрессовых жизненных событий

Доступ к огнестрельному оружию

Злоупотребление психоактивными веществами (особенно алкоголем)

Пограничное расстройство личности

Дополнительно у подростков: импульсивное, агрессивное и антиобщественное поведение; наличие насилия в семье и разрушения

История предыдущей попытки самоубийства

Семейный анамнез попытки суицида

Симптомы, связанные с самоубийством

Информация из справочников 1, 6, 7, 9 и 10.

Хотя 80 процентов людей, совершающих самоубийство, составляют мужчины1, большинство из тех, кто совершает попытки самоубийства без смертельного исхода, - женщины в возрасте от 25 до 44 лет.7 Предыдущая попытка самоубийства считается лучшим предиктором завершенного самоубийства1, хотя эта история само по себе не может быть использовано для определения того, какой пациент в конечном итоге совершит самоубийство. Некоторые психиатрические и медицинские расстройства связаны с самоубийством, о чем пойдет речь в этой статье.

ПСИХИАТРИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА

Результаты исследований психологического вскрытия неизменно указывают на то, что более 90 процентов завершенных самоубийств во всех возрастных группах связаны с психическими расстройствами (Таблица 1), включая злоупотребление психоактивными веществами.1 Не само психическое расстройство увеличивает риск завершенного самоубийства, но сочетание психического расстройства и фактора стресса, такого как смерть любимого человека, разлука, развод или недавняя безработица.1, 9

Наиболее частыми психическими расстройствами, связанными с завершенным самоубийством, являются большая депрессия и злоупотребление алкоголем. Риск самоубийства у пациентов с расстройствами настроения (тяжелые депрессивные расстройства и биполярные расстройства) составляет 15 процентов, и этот риск наиболее высок на ранних стадиях болезни.11 Однако у тех, кто совершает самоубийство, редко бывает «чистая» депрессия. , но обычно депрессия сопровождается злоупотреблением алкоголем.7, 12 Суицидальный риск среди алкоголиков аналогичен таковому у пациентов с расстройствами настроения, но алкоголики склонны к самоубийству на поздних стадиях алкоголизма и часто впадают в депрессию в момент смерти. .11

Пациенты с шизофренией более склонны к самоубийству в периоды ремиссии, когда они склонны чувствовать депрессию и безнадежность, чем когда они откровенно психотичны.7 Пациенты с паническим расстройством и пограничным расстройством личности, которые совершают самоубийство, также имеют коморбидную большую депрессию или психоактивные вещества. злоупотребление.7, 12

МЕДИЦИНСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Были обнаружены некоторые доказательства повышенного риска суицида у пациентов с онкологическими заболеваниями, травмами головы и язвенной болезнью.13 В другом исследовании14 сообщалось, что риск суицида у пациентов, инфицированных вирусом иммунодефицита человека, не увеличивается во время первоначального скрининга. на наличие вируса. Однако вероятность самоубийства у людей с заболеваниями, связанными с синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД), в 16-36 раз выше, чем у людей в общей популяции2. коморбидное психическое расстройство, такое как большая депрессия, злоупотребление психоактивными веществами или слабоумие.2, 13

Оценка

  • Абстрактный

Компоненты оценки пациентов с суицидальными идеями обобщены в таблице 2.

Оценка пациента с суицидальными идеями

Спросите о психических заболеваниях и злоупотреблении психоактивными веществами в анамнезе; если есть, спросите об истории суицидальных идей и попыток.

Используя анкету CAGE, проведите скрининг на злоупотребление алкоголем.

Проведите обследование психического статуса, уделяя особое внимание настроению, эмоциям и суждениям.

Новые и уже состоявшиеся пациенты с признаками большой депрессии, злоупотребления психоактивными веществами, тревожного расстройства или недавнего стрессового фактора

Спросите о суицидальных идеях и реализации планов (включая доступ к смертоносным средствам).

Определите симптомы, связанные с самоубийством (таблица 1).

Просмотрите факторы риска, связанные с самоубийством (таблица 1).

Проведите собеседование с семьей или близким человеком, если указано.

Обобщите и сформулируйте план лечения.

Оценка пациента с суицидальными идеями

Спросите о психических заболеваниях и злоупотреблении психоактивными веществами в анамнезе; если есть, спросите об истории суицидальных идей и попыток.

Используя анкету CAGE, проведите скрининг на злоупотребление алкоголем.

Проведите обследование психического статуса, уделяя особое внимание настроению, эмоциям и суждениям.

Новые и уже состоявшиеся пациенты с признаками большой депрессии, злоупотребления психоактивными веществами, тревожного расстройства или недавнего стрессового фактора

Спросите о суицидальных идеях и реализации планов (включая доступ к смертоносным средствам).

Определите симптомы, связанные с самоубийством (таблица 1).

Просмотрите факторы риска, связанные с самоубийством (таблица 1).

Проведите собеседование с семьей или близким человеком, если указано.

Обобщите и сформулируйте план лечения.

ОБЩИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОТБОРУ

Во время первичной оценки новых пациентов врач должен спросить об анамнезе психических расстройств. Пациента следует спросить об истории суицидальных мыслей и попыток самоубийства. Точно так же все новые пациенты должны проходить скрининг на злоупотребление алкоголем с использованием вопросника CAGE15. Краткое обследование психического статуса должно быть записано в таблице. Любого пациента, который демонстрирует признаки депрессивного настроения, беспокойства или злоупотребления психоактивными веществами, следует спросить о недавних стрессорных факторах и суицидальных идеях и пройти полное обследование на предмет наличия аффективных или тревожных расстройств.

У установленных пациентов обследование и собеседование с психическим статусом позволит выявить появление или повторение симптомов, указывающих на психическое расстройство, особенно большой депрессии и злоупотребления психоактивными веществами. Пациенты со снижением функциональных способностей и те, у кого недавно были стрессовые факторы, должны быть обследованы на депрессию и злоупотребление психоактивными веществами. Этим пациентам также следует расспросить о суицидальных мыслях. Поскольку одного интервью может быть недостаточно (т. Е. Пациент может отрицать во время первого интервью, что он или она находится в депрессии или злоупотребляет психоактивными веществами), скрининг должен продолжаться в течение серии посещений.

ИНТЕРВЬЮ РУКОВОДСТВО

Спрашивание пациентов о самоубийстве не даст им идеи или стимула для совершения самоубийства. Большинство пациентов, которые думают о самоубийстве, неоднозначно относятся к этому акту и будут чувствовать облегчение от того, что клиницист заинтересован и желает обсудить с ними их идеи и планы.6 К сожалению, некоторые пациенты не так откровенны в отношении психиатрических симптомов или мыслей о самоубийстве. В этих случаях врач может сделать вступительное заявление, за которым следует конкретные вопросы (таблица 3), например: «Иногда, когда люди грустят, подавлены или имеют проблемы в своей жизни, они думают о самоубийстве. Вы когда-нибудь думали о самоубийстве? »6, 16, 17 Некоторые пациенты делают косвенные утверждения, предполагающие суицидальность (например,« С меня хватит »,« Я обуза »или« Это того не стоит »).Эти заявления требуют ответа на конкретные вопросы о суицидальном намерении16, 17

Помимо вопросов о продолжительности и возникновении суицидных мыслей, следует также задавать вопросы о летальности намерений пациента и реализации планов (Таблица 3). Использование огнестрельного оружия - самый распространенный метод самоубийства у обоих полов1. У мужчин вторым по распространенности методом является повешение; у женщин - передозировка лекарств.

Вопросы, которые следует задать пациентам с суицидальными идеями

Обозначьте степень суицидальных мыслей

Когда у вас появились мысли о самоубийстве?

Вызвало ли какое-либо событие (фактор стресса) суицидальные мысли?

Как часто вы думаете о самоубийстве? Вы чувствуете себя обузой? Или эта жизнь не стоит того, чтобы жить?

Что заставляет вас чувствовать себя лучше (например, контакт с семьей, употребление психоактивных веществ)?

Что заставляет вас чувствовать себя хуже (например, одиночество)?

У тебя есть план покончить с собой?

Насколько вы контролируете свои суицидальные идеи? Можете ли вы подавить их или позвать кого-нибудь на помощь?

Что мешает вам убить себя (например, семья, религиозные убеждения)?

Выясните планы по дальнейшему продвижению и смертельному исходу

У вас есть пистолет или доступ к огнестрельному оружию?

Есть ли у вас доступ к потенциально опасным лекарствам?

Вы представляли себе свои похороны и как люди отреагируют на вашу смерть?

Вы «практиковали» самоубийство? (например, приставить пистолет к голове или держать лекарства в руке)?

Вы изменили завещание или полис страхования жизни или отдали свое имущество?

Информация из справочников 6, 16 и 17.

Вопросы, которые следует задать пациентам с суицидальными идеями

Обозначьте степень суицидальных мыслей

Когда у вас появились мысли о самоубийстве?

Вызвало ли какое-либо событие (фактор стресса) суицидальные мысли?

Как часто вы думаете о самоубийстве? Вы чувствуете себя обузой? Или эта жизнь не стоит того, чтобы жить?

Что заставляет вас чувствовать себя лучше (например, контакт с семьей, употребление психоактивных веществ)?

Что заставляет вас чувствовать себя хуже (например, одиночество)?

У тебя есть план покончить с собой?

Насколько вы контролируете свои суицидальные идеи? Можете ли вы подавить их или позвать кого-нибудь на помощь?

Что мешает вам убить себя (например, семья, религиозные убеждения)?

Выясните планы по дальнейшему продвижению и смертельному исходу

У вас есть пистолет или доступ к огнестрельному оружию?

Есть ли у вас доступ к потенциально опасным лекарствам?

Вы представляли себе свои похороны и как люди отреагируют на вашу смерть?

Вы «практиковали» самоубийство? (например, приставить пистолет к голове или держать лекарства в руке)?

Вы изменили завещание или полис страхования жизни или отдали свое имущество?

Информация из справочников 6, 16 и 17.

Пациентов следует опрашивать в одиночку, если они могут предоставить связный анамнез. Если пациент признает суицидальные мысли, необходимо связаться с членом семьи или другим значимым лицом - с разрешения пациента - и провести собеседование, желательно в присутствии пациента. (Клиницисты должны использовать клиническую оценку при контактах с семьями; пациенты с мимолетными мыслями о самоубийстве не обязательно нуждаются в семейных встречах.) Поскольку пациенты могут минимизировать симптомы депрессии или злоупотребления психоактивными веществами, члена семьи следует спросить об этих симптомах.

Пациенты, которые в конечном итоге совершают самоубийство, с большей вероятностью расскажут своим семьям о своих суицидальных планах, чем они скажут своим врачам.7 У пациентов, которые отрицали суицидальные мысли, клиницист должен спросить члена семьи, делал ли пациент прямые или косвенные заявления о самоубийство для них.

ВЫЯВЛЕНИЕ СВЯЗАННЫХ СИМПТОМОВ

Отдельные симптомы расстройства настроения и тревожных расстройств (таблица 1) связаны с самоубийством у пациентов в течение одного года после обследования.18 В частности, безнадежность - это симптом большой депрессии, который, по-видимому, необходим для развития суицидального намерения19. быть выявленным в анамнезе или при обследовании психического статуса. Если у пациентов есть какие-либо из этих симптомов, их следует спросить о суицидальных мыслях.

ФАКТОРЫ РИСКА, СВЯЗАННЫЕ С САМОУБИЙСТВОМ

Факторы риска, перечисленные в таблице 1, должны быть задокументированы в карте пациента. Чем больше факторов риска у пациента, тем выше риск суицида11.

СИНТЕЗ

Самоубийство сложно точно предсказать. Во-первых, это относительно редкое событие, поэтому вероятность ложноположительных прогнозов высока.11 Во-вторых, факторы риска, упомянутые ранее, представляют собой хронические риски и относятся к группам пациентов, а не к отдельным лицам.11 Наконец, никакой фактор риска не может быть определен. используется исключительно для точного прогнозирования суицидальности.20

Прогнозирование краткосрочного риска попытки самоубийства (в период от 24 до 48 часов после оценки) более надежно, чем прогнозирование долгосрочного риска.20 Например, 75-летний разведенный мужчина, у которого есть некоторые симптомы, но они есть. Если он не соответствует всем критериям тревожного расстройства и большой депрессии, а также злоупотребляет алкоголем, это является долгосрочным риском суицида. Каждые несколько месяцев его следует спрашивать, не думал ли он о самоубийстве. Индекс подозрительности должен возрасти, когда этот мужчина узнает, что у него рак легких с костными метастазами. (Это представляет собой новый фактор стресса.) На этом этапе его следует обследовать на предмет обострения депрессии или злоупотребления психоактивными веществами и спросить о суицидальных идеях или каких-либо планах по дальнейшему развитию. Кроме того, следует рассмотреть другие факторы риска (таблица 1).

Уход

  • Абстрактный

Алгоритм оценки суицидальных пациентов показан на рисунке 1. Ключевые факторы в лечении включают план самоубийства пациента, доступ к смертоносным средствам, социальную поддержку и осуждение.

Суицидальные идеи

Алгоритм оценки пациентов с суицидальными идеями.

Суицидальные идеи

Алгоритм оценки пациентов с суицидальными идеями.

ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ

Пациенты с планом, доступом к смертельным средствам, недавними факторами социального стресса и симптомами, указывающими на психическое расстройство, должны быть немедленно госпитализированы. Семья должна быть проинформирована о решении продолжить госпитализацию, и пациента нельзя оставлять одного, пока его или ее переводят в более безопасную среду.

Иногда пациенты могут не позволять клиницисту связываться со своими семьями. Когда чья-то жизнь находится в непосредственной опасности, конфиденциальность может быть нарушена. Юридическая консультация может быть рекомендована, если есть какие-либо вопросы о нарушении автономии конкретного пациента. Пациенты также могут отказаться от госпитализации. Основаниями для принудительного обязательства являются: (1) непосредственная опасность для себя или других и (2) неспособность заботиться о себе. В большинстве штатов существуют процедуры, позволяющие принудительную госпитализацию на срок от 48 до 120 часов до того, как будет проведено слушание с судьей о продлении срока госпитализации.20 Если врач не уверен в том, какие шаги следует предпринять, в кризисный центр или службу неотложной помощи: За помощью можно обратиться к психиатру отделения.

Пациенты с интоксикацией или психотическими заболеваниями, которые неизвестны клиницисту и заявляют, что склонны к суициду, должны быть безопасно доставлены в ближайший кризисный центр. Эти пациенты могут быть опасными и импульсивными; иногда для оказания помощи необходимо вызывать полицию. Часто этим пациентам требуется длительное обследование, которое наиболее эффективно проводится в кризисном центре или отделении неотложной помощи, а не в офисе.

АМБУЛАТОРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Не существует определенных критериев, которые помогли бы врачу выбрать между стационарным или амбулаторным лечением суицидного пациента. Как правило, врач должен оценить уровень контроля над импульсами, суждение и степень социальной поддержки пациента. Один из часто используемых приемов - это попросить пациента подписать или устно согласиться с «договором о непричинении вреда». Такой контракт не является юридически обязывающим и никогда не может заменить тщательную оценку; он служит главным образом для укрепления терапевтического альянса21.

В контракте пациент соглашается не причинять себе вреда в течение определенного и короткого времени (например, от 24 до 48 часов) и что пациент свяжется с врачом, если клиническая ситуация изменится. Контракт должен сопровождаться частыми контрольными визитами или контактами по телефону. Контракт возобновляется по истечении установленного срока. Опять же, необходимо использовать клиническое суждение, то есть согласие пациента с контрактом не следует принимать во внимание, если пациент находится в состоянии интоксикации или психоза, совершал серьезную попытку самоубийства в недавнем прошлом или находится в такой депрессии, что не может понять условия договора.

Семья пациента должна быть вовлечена в формирование и выполнение контракта. Для пациентов, у которых есть суицидальный план, но которые твердо заявляют, что они не будут его выполнять, врач должен попросить семью удалить все смертоносные средства и внедрить систему наблюдения за пациентом. Если такая поддержка семьи недоступна, необходимы консервативные меры, и врач должен рассмотреть возможность госпитализации пациента.

В условиях семейной практики многие пациенты с суицидальными идеями обнаруживают, что у них нет конкретного плана, и они легко смогут заключить договор о непричинении вреда. Этих пациентов необходимо тщательно и настойчиво обследовать на предмет наличия серьезной депрессии или злоупотребления психоактивными веществами.

ЛЕКАРСТВА И ДРУГИЕ СПОСОБЫ

Было отмечено, что антидепрессанты более эффективны, чем плацебо, в уменьшении суицидных мыслей, и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина могут действовать в этом отношении быстрее, чем другие агенты.22 Трициклические антидепрессанты следует избегать у пациентов с суицидными идеями из-за их летального потенциала в случай передозировки. Более безопасные агенты включают флуоксетин (прозак) в дозировке от 20 до 40 мг в день; сертралин (Золофт) от 50 до 200 мг в день; пароксетин (паксил) от 20 до 40 мг в день; флувоксамин (Luvox) от 150 до 250 мг в день; венлафаксин (Эффексор) от 75 до 300 мг в день; и нефазодон (Serzone) от 400 до 600 мг в день. Пациентам пожилого возраста потребуются более низкие дозировки.

Пациентам и их семьям следует сообщить, что улучшение может не быть очевидным в течение четырех-шести недель. Кроме того, пациенты могут подвергаться повышенному риску самоубийства, поскольку их уровень энергии повышается, а чувство безнадежности и подавленное настроение сохраняются. После начала приема антидепрессантов за пациентом следует внимательно наблюдать в течение нескольких недель.

Поскольку было продемонстрировано, что тревога и бессонница (таблица 1) связаны с завершенным самоубийством, эти симптомы следует лечить быстро, часто одновременно с антидепрессивной терапией. Бензодиазепины редко бывают смертельными при передозировке, если только они не принимаются вместе с другим депрессантом центральной нервной системы, таким как алкоголь. Предполагая тщательное наблюдение, можно назначить двух-трехдневный запас бензодиазепина или другого анксиолитического или снотворного средства. Лекарства, которые можно использовать, включают лоразепам (ативан) в дозировке от 0,5 до 4 мг в день; оксазепам (Serax) от 15 до 45 мг в день; темазепам (Ресторил) по 15–30 мг каждый вечер перед сном; и золпидем (Амбиен) по 5-10 мг каждый вечер перед сном.

Пациентов, которые не реагируют на пробу антидепрессантов или у которых проявляются симптомы большой депрессии с психотическими особенностями, или для которых слишком рискованно ждать от четырех до шести недель, пока антидепрессант подействует, следует направить к психиатру. Психиатр может порекомендовать попробовать другой антидепрессант или попробовать электросудорожную терапию.

Пациенты, злоупотребляющие алкоголем, которые могут заключить контракт в целях безопасности, должны пройти детоксикацию и быть направлены в специализированные лечебные центры. Пациентов и их семьи также следует направлять на индивидуальную или семейную терапию, особенно если личностные факторы, факторы стресса или напряжение в семейных отношениях закрепляют суицидальные мысли или мешают лечению хронических и острых медицинских или психических заболеваний.

Судебно-медицинские проблемы

  • Абстрактный

Закон признает, что не существует стандартов для предсказания самоубийства и что самоубийство является результатом сложного ряда факторов.20 Стандарт оказания помощи пациентам с суицидальными наклонностями основан на концепции «предсказуемости», которая включает разумную способность врача к тщательно проанализируйте анамнез, чтобы распознать соответствующие факторы риска, а также разработать и внедрить план лечения, предусматривающий меры предосторожности против завершенного самоубийства23.

Суды предполагают, что самоубийство можно предотвратить, если его можно предвидеть, хотя предсказуемость не тождественна предотвратимости. (Оглядываясь назад, может показаться, что самоубийство можно было предотвратить, но не обязательно предвидеть.) 20 В случае судебного процесса карта будет изучена, чтобы определить, признал ли врач факторы риска и рассмотрел ли преимущества усиления контроля над ними. пациента (например, госпитализация, вызов семьи) .20 Хотя большинство судебных исков возникает в отношении стационарных пациентов, которые совершают самоубийство, 24 документация всех встреч с суицидными пациентами должна включать полное обследование, обсуждения с членами семьи и консультантами, рекомендации по лечению и способы, которыми действия были осуществлены.

Заключительный комментарий

  • Абстрактный

Большинство пациентов, которые высказывают суицидальные мысли или признаются в них в ответ на вопросы, не совершают полного самоубийства. Однако некоторые из этих пациентов продолжают совершать самоубийства; таким образом, суицидальные мысли требуют тщательной оценки - как при выражении суицидальности, так и периодически после этого. Психиатрические расстройства присутствуют у большинства пациентов, которые выражают суицидальные мысли, попытки или полное самоубийство. Лучший способ предотвратить самоубийство - задать пациентам с симптомами этих расстройств более конкретные вопросы о недавних факторах стресса и их мыслях о самоубийстве, а затем соответствующим образом лечить пациентов. Семья должна быть неотъемлемой частью планирования лечения. Часто показаны лекарства и индивидуальная или семейная терапия.