| | 08.09.2021

Цель.Смертность при терминальной стадии почечной недостаточности (ТПН) остается высокой, особенно среди пожилых людей, которые представляют собой наиболее быстрорастущий сегмент населения с терминальной почечной недостаточностью в более богатых странах. Мы разработали и утвердили шкалу риска у пожилых пациентов для прогнозирования 6-месячной смертности после начала диализа.Методы:мы использовали данные когорты из 421 пациента в возрасте 65 лет и старше, начавших диализ в период с 2009 по 2016 год, в нашем нефрологическом отделении. Прогнозирующая оценка была разработана с использованием многомерного логистического регрессионного анализа. Для внутренней проверки использовалась методика самонастройки.Результаты:Общая летальность за 6 месяцев составила 14,0%. Были определены пять независимых предикторов и построена балльная система: возраст 75 лет и старше (2 балла), ишемическая болезнь сердца (2), цереброваскулярное заболевание с гемиплегией (2), время нефрологического лечения до диализа (Выводы:Мы разработали простой прогнозный показатель, основанный на легкодоступных клинических и лабораторных данных, который может быть практическим и полезным инструментом для оценки краткосрочного прогноза у пожилых пациентов, начинающих диализ. Это может помочь информировать пациентов и их семьи о вариантах лечения ТПН и обеспечить более ориентированный на пациента общий подход к уходу.

© 2019 Автор (ы) Опубликовано S. Karger AG, Базель

Вступление

Одна из проблем, стоящих перед клиницистами, ухаживающими за пожилыми пациентами с хронической болезнью почек (ХБП), у которых ожидается прогрессирование до терминальной стадии почечной недостаточности (ТПН), заключается в оценке общей пользы от предложения им заместительной почечной терапии (ЗПТ). Хотя выживаемость, возможно, со временем улучшилась для пожилых пациентов, начинающих диализ [1], у пациентов с высокой сопутствующей патологией диализ не обеспечивал лучшей выживаемости по сравнению с консервативным лечением [2], с общим снижением функционального и когнитивного статуса [3], и больше госпитализаций [4].

Для оценки преимуществ и рисков ЗПТ и информирования пациентов и их семей о вариантах лечения ТПН возрастает интерес к разработке моделей прогнозирующей смертности [5-10].

В Португалии самый высокий нескорректированный уровень заболеваемости и распространенности ТПН среди европейских стран [11]. Хотя в других странах было разработано несколько систем оценки, ориентированных на пожилых людей [7–10], они могут не подходить для широкого применения из-за недоказанной возможности обобщения.

Мы стремились разработать и проверить простую прогностическую оценку риска ранней смерти после начала диализа с использованием легко доступных переменных, которые помогут принять решение о начале диализа среди пожилых пациентов.

Методы

Мы провели ретроспективное когортное исследование пациентов в возрасте 65 лет и старше, направленных в нефрологическое отделение Centro Hospitalar do Porto (CHP), которые начали диализ в качестве своей первой ЗПТ в период с января 2009 по декабрь 2016 года. CHP - это больница третичного уровня. , который обслуживает 500 000 жителей северного региона страны.

Исследование было проведено в соответствии с Хельсинкской декларацией и одобрено институциональным наблюдательным советом CHP.

Данные были собраны из медицинских карт специально для этого исследования и включали (в начале диализа): пол, возраст, вес, рост, индекс массы тела (ИМТ), лекарства, сопутствующие сопутствующие заболевания, такие как диабет, дислипидемия, гипертония, статус курения, история злокачественных новообразований и сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Сердечно-сосудистые заболевания включали ишемическую болезнь сердца, застойную сердечную недостаточность (стадии I – IV Нью-Йоркской кардиологической ассоциации), аритмию, заболевание периферических артерий и цереброваскулярные заболевания. Ишемическая болезнь сердца была определена как перенесенный инфаркт миокарда, аортокоронарное шунтирование или имплантация коронарного стента. Заболевание периферических артерий определялось как наличие перемежающейся хромоты или необходимость периферической реваскуляризации или ампутации. Цереброваскулярное заболевание включало как предшествующие преходящие ишемические атаки, так и инсульт.с гемиплегией или без нее.

Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) оценивалась с использованием креатининового уравнения CKD Epidemiology 2009 [12]; все измерения креатинина сыворотки были выполнены в одной лаборатории, откалиброванной с помощью калибратора для автоматизированных систем ( Roche Diagnostics). Этиологический диагноз ХБП основывался на анамнезе пациента, ультразвуковом исследовании почек и биопсии почек, если таковые были.

Когнитивный статус оценивался с помощью Краткого исследования психического состояния [13] с оценкой когнитивных нарушений ≤23 баллов. Функциональная зависимость была определена как потребность в помощи для передачи, классифицированная как полностью зависимая или нуждающаяся в помощи для передачи и автономная.

Модифицированная версия индекса коморбидности Чарлсона (mCCI) [14], то есть путем исключения возраста пациента и наличия заболевания почек, была рассчитана и разделена на 3 подгруппы (0–2, 3–4, ≥5).

Переменные, связанные с лечением почек, включали время лечения нефрологом до диализа, методы диализа и сосудистый доступ (трансплантат / фистула по сравнению с катетером). Сроки оказания нефрологической помощи перед диализом разделились: до 3 месяцев, от 3 до 12 и более 12 месяцев. Позднее направление было определено как первое обращение к нефрологу в течение 3 месяцев после начала диализа. Незапланированный диализ определялся как любое первое лечение, начатое в экстренном состоянии или нецелесообразное откладывание более чем на 24 часа, даже при наличии постоянного диализного доступа.

С момента направления к нефрологу до начала ЗПТ регистрировались количество и причины госпитализаций.

Результатом исследования была смертность от всех причин в течение первых 6 месяцев после начала диализной терапии. Жизненный статус проверялся ежегодно до 30 августа 2017 года.

Статистический анализ

Описательная статистика по кандидатам в предикторы и переменной результата представлена ​​в виде медианы и межквартильного размаха или процентного соотношения, в зависимости от ситуации.

За исключением ИМТ (28 пропущенных значений) среди кандидатов-предикторов не было пропущено. Таким образом, в данном исследовании не использовался метод пропущенного вменения.

Все значения pдвусторонние. Рзначение

Разработка модели

Используя 6-месячную смертность после начала диализа в качестве дихотомической переменной исхода, несколько факторов риска были сначала исследованы с помощью одномерной логистической регрессии: возраст (непрерывный или отнесенный к ≥75 по сравнению с 30 кг / м 2), первичное заболевание почек (диабетическая нефропатия, аутосомно-доминантная поликистозная болезнь почек, ишемическая нефропатия и т. Д. И неизвестное по сравнению с гломерулонефритом; диабетическая нефропатия по сравнению с другим заболеванием почек), курение (текущая по сравнению с другим заболеванием почек). бывший / никогда не куривший), лабораторные данные (мочевина сыворотки, креатинин сыворотки, рСКФ и сывороточный альбумин), артериальная гипертензия, сахарный диабет, дислипидемия, сердечно-сосудистые заболевания в анамнезе, хроническое заболевание печени, хроническое заболевание легких, аутоиммунное заболевание, язвенная болезнь, злокачественные новообразования, mCCI, когнитивный статус (когнитивные нарушения / деменция по сравнению с нормальным),зависимость при переводе (полностью зависит, нужна помощь или автономия), институционализирована (да или нет), госпитализации за 6 месяцев до начала диализа (количество и отнесены к категории да и нет) и время направления (менее 3 месяцев, от 3 и 12, и старше 12 месяцев). Заражение гепатитом В, гепатитом С и ВИЧ не тестировалось из-за небольшого числа случаев.

Для многомерного анализа были выбраны переменные, которые имели связь с показателем результата со значением p

Система оценки рисков

Учитывая количество исходов ( n= 60) и количество кандидатов-предикторов, β-коэффициенты, полученные из окончательной многомерной модели, были умножены на коэффициент эвристического сжатия для корректировки на переобучение [17-19]. Затем сжатые β-коэффициенты предикторов в окончательной модели были разделены на две пятых от двух малых β-коэффициентов в модели и округлены до ближайшего целого числа, чтобы получить простой балл [17].

Проверка модели

Дискриминация оценки риска оценивалась с использованием площади под кривой рабочих характеристик приемника (AUC). Из-за относительно небольшого размера нашей когорты мы не разделили когорту на выборку для вывода и проверки. Процедура начальной загрузки использовалась для внутренней проверки оценки риска и определения оптимизма [8, 18, 19].

Сравнение оценок рисков

Разработанная оценка риска в нашей работе и оценка Кушуда [7] были рассчитаны для каждого пациента, чтобы определить эффективность каждой системы оценки при прогнозировании смертности. Дискриминация каждой системы оценок оценивалась и сравнивалась с использованием AUC.

Результаты

Характеристики пациента на исходном уровне

В нашу когорту исследования вошли 421 человек в возрасте 65 лет и старше, начавшие диализ в течение периода исследования. В таблице 1 показаны их исходные характеристики, стратифицированные по статусу смертности через 6 месяцев после начала диализа. Их средний возраст составлял 75,5 ± 6,3 года, 195 пациентов (46%) составляли женщины, около 50% страдали диабетом и 97% пациентов имели рСКФ n= 140; 56%), были своевременно направлены к нефрологу (≥12 месяцев).

Таблица 1.

Демографические и клинические характеристики исследуемой когорты

Предикторы 6-месячной смертности

В общей сложности 60 пациентов (14%) умерли в течение 6 месяцев после начала диализа. В таблице 2 показаны результаты одномерного логистического регрессионного анализа, связанного со смертностью в течение 6 месяцев после начала диализа. Вкратце, умершие пациенты с большей вероятностью будут старше и женского пола и испытали любое из следующих состояний: незапланированный диализ, позднее направление к специалисту, более высокая рСКФ, более низкий уровень альбумина, потребность в помощи при переводе, когнитивные нарушения, необходимость в госпитализации. ишемическая болезнь сердца, застойная сердечная недостаточность, аритмия, цереброваскулярное заболевание с гемиплегией и более высокий mCCI. Они также с большей вероятностью были госпитализированы в течение 6 месяцев до начала диализа.

Таблица 2.

Результаты однофакторной логистической регрессии для 6-месячной смертности

Анализ многовариантной логистической регрессии с процедурой обратного исключения показал, что следующие переменные были сохранены в окончательной модели: возраст, ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярное заболевание с гемиплегией, уровень сывороточного альбумина и время обращения (таблица 3). Среди 16 возможных предикторов (таблица 2) незапланированный диализ не был включен в многофакторный анализ, потому что мы считали, что окончательная модель должна быть инструментом также для тех пациентов, для которых диализ не был запланирован. Остальные 15 переменных были разделены на 3 набора по 5 предикторов-кандидатов, и обратное исключение применялось отдельно к каждому набору. Предикторы, выбранные во всех трех наборах данных, были выбраны в качестве окончательного набора отобранных предикторов. В каждом наборе из 5 переменных проверялась мультиколлинеарность,а также 10 переменных, включенных в окончательную модель. Все факторы увеличения дисперсии были близки к 1 (максимальный фактор влияния дисперсии составлял 1,519).

Таблица 3.

Модель многомерной логистической регрессии для 6-месячной смертности

Основываясь на количестве 6-месячных смертей ( n= 60), комбинация 5 предикторов считалась достаточно подходящей для окончательной модели многомерной регрессии. Тест согласия Хосмера и Лемешоу не был статистически значимым, что указывает на хорошую калибровку модели (χ 2, 7 степеней свободы = 5,624; p= 0,584; таблица 3).

Вывод и внутренняя проверка оценки риска

Полученная оценка риска представлена ​​в таблице 4 в диапазоне 0–10 баллов. Балл рассчитывался для каждого пациента из нашей выборки исследования (средний балл риска = 2). Распределение пациентов и смертность по количеству баллов представлено в таблице 5. Например, 5 баллов выявили пациентов с 50% риском шестимесячной смертности (рис. 1).

Таблица 4.

Предикторы шестимесячной смертности и система оценки связанных рисков

Таблица 5.

Распределение пациентов и смертность по баллам

Рисунок 1.

Средние прогнозируемые риски смертности и наблюдаемые пропорции для диапазонов общих баллов. Прогностическая оценка, рассчитанная по следующим 5 пунктам, хорошо предсказывает шестимесячную смертность после начала поддерживающего диализа: возраст 75 лет и старше, ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярное заболевание с гемиплегией, время нефрологического ухода перед диализом, низкий уровень сывороточного альбумина.

Анкета для оценки риска для клиницистов и пациентов показана на рисунке 2, демонстрируя простой метод определения риска пациента для исхода в зависимости от индивидуального статуса для 5 переменных, включенных в инструмент.

Рис. 2.

Таблица оценок для прогнозирования шестимесячного риска смертности после начала диализа. Баллы соответствуют каждому значению предиктора и добавляются для получения общего балла. Точки по оси X графика соответствуют приблизительной вероятности смерти в течение 6 месяцев по оси Y.

Прогнозирующая дискриминация 6-месячной смертности была хорошей с AUC 0,793 (95% ДИ 0,73–0,86). Была проведена процедура начальной загрузки (5000 образцов начальной загрузки) для внутренней проверки оценки риска, в результате которой была получена статистика соответствия 0,791 (95% ДИ 0,73–0,85) и оптимизм 0,002.

Сравнение с альтернативными оценками риска

Оценка Кушу [7] была рассчитана для всех пациентов в нашей когорте по соответствующей формуле, и AUC составила 0,704 (95% ДИ 0,64–0,77). В этой когорте результативность нашей оценки была значительно выше, чем оценка Кушуда ( p= 0,026; рис. 3). Видно, что кривая нашей оценки всегда выше кривой шкалы Кушу. Следовательно, для этой конкретной группы людей наша оценка лучше различает выживших и умерших пациентов. Другими словами, для данной специфичности наша оценка серьезности всегда дает лучшую чувствительность.

Рис 3.

Сравнение кривых рабочих характеристик приемника для прогнозирования шестимесячной смертности после начала диализа с нашими (Santos) и Couchoud. ROC, рабочие характеристики приемника.

Обсуждение

Прогностическая оценка ранней смертности, разработанная в этом исследовании, определяемая как смерть в течение 6 месяцев после начала диализа, основана на простой и доступной информации.

Были определены пять предикторов шестимесячной смертности (и связанные с ними баллы): возраст 75 лет и старше (2 балла), ишемическая болезнь сердца (2 балла), цереброваскулярное заболевание с гемиплегией (2 балла), время нефрологической помощи до диализа (

В последние годы было разработано множество показателей смертности на диализе на основе различных комбинаций сопутствующих заболеваний и лабораторных данных, но лишь некоторые из них были ориентированы на краткосрочную выживаемость, включая только пожилых пациентов [7-10].

Couchoud et al. [7] с использованием только клинических признаков, основанных на данных французского регистра, предсказал шестимесячную смертность у пожилых людей (≥75 лет) после начала диализа. Из факторов риска, выбранных в этой модели [7], диабет, заболевание периферических сосудов и злокачественные новообразования не были связаны с шестимесячной смертностью в нашей когорте.

Хотя диабет является важным показателем смертности пациентов с ХБП, в нашей когорте диабет не был связан с ранней смертностью. Это согласуется с данными других авторов [8-10], и это можно объяснить тем фактом, что в нашей когорте бремя других сопутствующих заболеваний у пожилых людей, таких как ишемическая болезнь сердца и цереброваскулярные заболевания, а также поздние осложнения диабета, уменьшают значимость. диабета как предиктор ранней смертности у пациентов с ХПН.

Застойная сердечная недостаточность, аритмия и тяжелое поведенческое расстройство (подобное деменции в нашем исследовании) были связаны с 6-месячной смертностью, но не были сохранены в нашей окончательной модели. Это показывает различия популяций, использованных для построения оценок.

Около 59% наших пациентов начали с незапланированного диализа, что неудивительно, связано с высоким риском смертности, со значительно повышенными шансами шестимесячной смертности, как в модели Кушу [7]. Более половины ( n= 140; 56%) пациентов, начавших с незапланированного диализа, были своевременно направлены к нефрологу (≥12 месяцев). Это можно объяснить тем фактом, что у этого пожилого населения с высокой коморбидностью есть несколько острых интеркуррентных заболеваний, которые вызывают необходимость в начале диализа.

Помня об этом, мы решили не включать незапланированный диализ в многопараметрический анализ, потому что наша окончательная модель должна была быть вспомогательным инструментом даже для тех пациентов, для которых диализ не был запланирован.

Совсем недавно, используя также французский регистр, Couchoud et al. [8] решили сосредоточиться на очень ранней смертности (первые 3 месяца диализа) у пожилых пациентов. Thamer et al. [10] также сосредоточился на ранней смертности в первые 3 и 6 месяцев с использованием Системы данных по почкам США, предложившей оценку риска для пациентов в возрасте ≥67 лет. Как и эти 2 балла [8, 10] в нашем исследовании, возраст старше 75 лет и низкий уровень альбумина были тесно связаны с шестимесячной смертностью.

Независимая связь между гипоальбуминемией и смертностью при ХПН была впервые описана в 1990 г. Lowrie et al. [20], когда было обнаружено, что уровень сывороточного альбумина

Сердечно-сосудистые заболевания остаются наиболее частой причиной смертности у пациентов с ТПН, а ишемическая болезнь сердца является наиболее частой причиной смерти от сердечно-сосудистых заболеваний у этих пациентов [22]. Распространенность ССЗ в нашей когорте была очень высокой, что связано с высокой распространенностью многих установленных факторов риска ССЗ (диабет, гипертония, дислипидемия), также присутствующих у наших пациентов.

Мы показали, что наличие клинически манифестных ССЗ, таких как ишемическая болезнь сердца и цереброваскулярное заболевание с гемиплегией, оказало значительное влияние на шестимесячную смертность при начальном диализе. Эти две переменные не рассматривались или не использовались для прогнозирования в предыдущих моделях у пожилых пациентов с ХПН [7-10]. Наличие цереброваскулярного заболевания с гемиплегией также может отражать влияние слабости на смертность пациентов с ХБП [23], связанную с функциональной зависимостью этих пациентов. Эти факторы являются дополнительным доказательством важности, помимо обычных клинических критериев, включения в решения о ЗПТ у пожилых людей оценки физических и когнитивных функций и других компонентов гериатрического синдрома.

Недавно Wick et al. [9] разработали шкалу для оценки риска смерти в течение следующих 6 месяцев для пожилых пациентов, начинающих диализ. Они использовали большой популяционный источник данных в амбулаторных условиях, чтобы получить оценку у пациентов 65 лет и старше, а не только у пациентов 75 лет и старше. Это важно, потому что, как и в нашей когорте, существует такое же количество взрослых в возрасте 65–74 лет, которые начинают поддерживающую диализную терапию, как и людей 75 лет и старше.

Их окончательная модель 6-месячной смертности [9] включала 7 предикторов: возраст (≥80 лет), повышенная рСКФ, госпитализация в предыдущие 6 месяцев, фибрилляция предсердий, застойная сердечная недостаточность, метастатический рак и лимфома. Ни одна из этих переменных, за исключением старшего возраста, не была предсказуемой в нашей оценке, что могло быть связано с различиями в популяциях, из которых они были получены. А именно, включение таких переменных, как лимфома или метастатический рак, в качестве предикторов смертности, может добавить клиническую ценность в контекстах, в которых эти состояния появляются с разумной частотой.

В нашем исследовании время оказания нефрологической помощи до начала диализа было сильным прогностическим фактором ранней смертности, особенно в течение 3 месяцев до начала диализа, но также между 3 и 12 месяцами по сравнению с>12 месяцами. Несколько исследований показали, что позднее обращение к нефрологу было основной причиной более высокой заболеваемости и смертности на диализе. Это отсутствие своевременной оценки, определяемой как адекватная оценка, позволяющая просвещать пациентов и членов их семей, вести себя и готовиться к ЗПТ (например, создание постоянного доступа), особенно часто встречается у пожилых пациентов [24, 25]. Хотя не существует общепринятого определения своевременного направления пациентов с ХБП, рассмотрение периода в 12 месяцев как адекватного для оказания приемлемой нефрологической помощи [25] согласуется с нашими результатами.Для врачей, не являющихся нефрологами, часто бывает сложно выбрать подходящее время для направления. Особенно у пожилых пациентов врачи первичной медико-санитарной помощи и нефрологи реже направляли пациентов к нефрологам, чем нефрологи принимали пациентов на диализ [26].

Нефрологи должны прилагать усилия для поддержки местной сети, которая связывает поставщиков первичной медико-санитарной помощи и нефрологов, с улучшенными рекомендациями по направлению к специалистам и открытым общением между нефрологами и направляющими врачами.

Что касается производительности модели, близость AUC, сгенерированной процедурой самонастройки, к наблюдаемой AUC и очень приемлемый оптимизм указывают на хорошую способность распознавания нашей оценки. В нашей популяции эффективность нашей оценки риска была значительно выше, чем у Couchoud [7], что усиливает необходимость разработки прогностических оценок, адаптированных к специфике каждой популяции.

Насколько нам известно, это первая прогностическая шкала для прогнозирования ранней смерти у пожилых пациентов с ТПН, начинающих диализ, которая была разработана и подтверждена внутри Португалии. Кроме того, мы считаем, что они представляют собой репрезентативную группу пожилых пациентов с ХПН, которые начинают диализ в нашей стране. Различия в профиле наших пациентов, а именно отличные социально-демографические и клинические характеристики по сравнению с другими странами, подчеркивают клиническую специфику нашей оценки и отличия от других популяций, используемых для разработки и получения прогностических оценок.

Португалия имеет самый высокий нескорректированный уровень заболеваемости и распространенности ТПН среди европейских стран [11]. В недавнем обзоре [27], посвященном факторам, которые потенциально лежат в основе наблюдаемых международных различий в распространенности ХБП у пожилых, авторы пришли к выводу, что Португалия имеет самую высокую оценку распространенности ХБП, а также самый высокий средний балл по факторам риска ХБП (т. Е. , сахарный диабет, повышенное кровяное давление, отсутствие физической активности и потребление соли).

Другой важный вопрос - это возраст в начале ЗПТ. В Португалии около 62% диализных пациентов в 2016 г. были старше 65 лет, при этом средний возраст распространенных пациентов составлял 67 лет [28], что является одним из старейших в Европейском регистре [11]. В странах с более низкой частотой ЗПТ средний возраст начала ЗПТ, по-видимому, ниже, что позволяет предположить, что страны с более высокой частотой ЗПТ, такие как Португалия, начинают ЗПТ у пожилых пациентов, и это может способствовать различиям в эпидемиологии ЗПТ между странами [29 ]. В связи с этим существует острая необходимость в конкретных доказательствах относительных преимуществ консервативного лечения по сравнению с ЗПТ у пожилых людей.

У нашего исследования есть некоторые ограничения. Во-первых, это одноцентровое ретроспективное исследование. Во-вторых, наша популяция состояла из диализных пациентов, направленных к нефрологам. Те, кто не был направлен, не выбран или не согласился на начало диализа, не были включены. Поэтому наша модель не может быть распространена на всю популяцию пожилых пациентов с ТПН и не должна использоваться для отказа от диализа. В-третьих, несмотря на внутреннюю валидацию, наша модель не прошла внешней валидации, что должно быть обязательным условием, прежде чем этот инструмент будет продвигаться для использования в клинической практике. В настоящий момент наша оценка проходит тестирование в нашем отделении, и она будет применяться в течение следующего года к пациентам, пострадавшим от инцидента, и впоследствии будут оцениваться результаты.

В заключение, мы разработали и внутренне проверили прогнозную шкалу риска ранней смертности для пожилых пациентов с ХБП, которые начинают диализ. Этот простой и точный прогнозный показатель, основанный на легкодоступных данных, может быть легко реализуемым инструментом. Включение этой модели прогнозирования в ведение пациентов с ХБП пожилого возраста может помочь информировать пациентов и их семьи о вариантах лечения ТПН и обеспечить более ориентированный на пациента общий подход к лечению.

Заявление об этике

Исследование было проведено в соответствии с Хельсинкской декларацией и одобрено институциональным наблюдательным советом CHP. Субъекты дали свое информированное согласие.