| | 08.09.2021

С 1989 года лапароскопическая холецистэктомия получила широкое распространение в качестве лечения желчнокаменной болезни. Мы проанализировали связь между внедрением этой процедуры и тремя переменными: частотой, с которой выполнялась холецистэктомия в Мэриленде, характеристиками пациентов, перенесших холецистэктомию в рутинной клинической практике, и операционной смертностью.

Методы и результаты

Мы использовали данные о выписках из всех 54 больниц в Мэриленде за 1985–1992 гг., Чтобы определить открытые и лапароскопические холецистэктомии, характеристики пациентов, перенесших эти процедуры, и случаи смерти во время госпитализаций, в которых эти процедуры были выполнены. Годовая частота холецистэктомий с поправкой на возраст выросла с 1,69 на 1000 жителей штата в 1987–1989 годах до 2,17 на 1000 жителей в 1992 году, т.е. на 28 процентов (P

Выводы

В Мэриленде, хотя внедрение лапароскопической холецистэктомии сопровождалось снижением общей операционной смертности на 33% на одну процедуру, общее количество смертей, связанных с холецистэктомией, не снизилось из-за 28-процентного увеличения общего числа холецистэктомий.

Вступление

Хирургическое лечение желчнокаменной болезни кардинально изменилось в связи с введением лапароскопической холецистэктомии 1,2. В некоторых группах до 80 процентов холецистэктомий в настоящее время выполняются лапароскопически 2,3.

Быстрое и широкое распространение лапароскопической холецистэктомии вызвало обеспокоенность по поводу безопасности новой процедуры. Кроме того, возникает вопрос, привела ли доступность менее инвазивного подхода к холецистэктомии к изменению спектра пациентов, подвергающихся процедуре, и порога для ее выполнения 3,4.

Чтобы решить эти проблемы, мы проанализировали данные о выписках из больниц штата Мэриленд за период с 1985 по 1992 год. Нашей целью было определить, связано ли расширение использования лапароскопической холецистэктомии в рутинной клинической практике с изменениями скорости холецистэктомии. выполняется и связанная с этим операционная смертность, а также существуют ли различия в характеристиках пациентов, перенесших лапароскопическую холецистэктомию, по сравнению с пациентами, перенесшими открытую холецистэктомию.

Методы

Источник данных

Данные о всех выписках из больниц в Мэриленде с января 1985 г. по декабрь 1992 г. были получены от Комиссии по пересмотру стоимости медицинских услуг штата Мэриленд, которая ведет базу данных по всем госпитализациям в 54 нефедеральных больницах для краткосрочного пребывания в штате. Для каждой госпитализации база данных включает информацию о возрасте, поле, расе, семейном положении и округе проживания пациента; вид медицинского страхования; тип приема; продолжительность пребывания в больнице; и расположение при выписке, а также коды из Международной классификации болезней, 9-го пересмотра, клинической модификации (МКБ-9-CM) для пяти диагнозов и трех процедур.

Критерии включения в качестве случая

Для выявления госпитализаций, во время которых выполнялась открытая или лапароскопическая холецистэктомия, мы использовали алгоритм, основанный на комбинации диагноза выписки и кодов процедуры. Случай был классифицирован как связанный с открытой холецистэктомией, если он имел код первичного или вторичного диагноза заболевания желчного пузыря (коды МКБ-9-CM от 574.00 до 576,99) и код первичной или вторичной процедуры для тотальной холецистэктомии (код МКБ-9-CM 51.22) , без кода процедуры для лапароскопии (код 54.21) или лапароскопической холецистэктомии (код 51.23).

До 1991 года не существовало кода ICD-9-CM для лапароскопической холецистэктомии. Следовательно, лапароскопические холецистэктомии, выполненные до 1991 года, кодировались либо комбинированными кодами МКБ-9-CM 51.22 и 54.21 (общая холецистэктомия и лапароскопия), либо только кодом 51.22 (тотальная холецистэктомия). Мы классифицировали случай как связанный с лапароскопической холецистэктомией, если он имел код первичного или вторичного диагноза заболевания желчного пузыря (коды 574.00-576.99) и либо код первичной или вторичной процедуры для лапароскопической холецистэктомии (код 51.23), либо коды первичной или вторичной процедуры для обоих случаев. холецистэктомия (код 51.22) и лапароскопия (код 54.21) без кода диагноза паховой грыжи (коды с 550.00 по 550.99), аппендицита (коды с 540.00 по 543.99) или гинекологического заболевания (коды с 614.00 по 639.99).Коды диагноза паховой грыжи, аппендицита и гинекологических заболеваний использовались для исключения случаев, в которых код процедуры для лапароскопии мог относиться к процедуре, отличной от холецистэктомии.

Проверка

Чтобы оценить точность нашего алгоритма при классификации случая как связанного с открытой, а не лапароскопической холецистэктомией, мы случайным образом выбрали 10 больниц из базы данных, связались с их хирургическим или операционным отделениями и запросили подсчет открытых и лапароскопических холецистэктомий, выполненных в 1990 году. и 1991. Для этих 10 больниц наблюдалась высокая корреляция между количеством процедур, которые мы оценили из базы данных, и количеством процедур, о которых нам сообщили независимо от отделений больницы, в отношении как лапароскопических (r = 0,87 Спирмена), так и открытых (показатель Спирмена). r = 0,89) холецистэктомия. Оценка лапароскопических холецистэктомий, полученная из базы данных с помощью нашего алгоритма, была лишь немного ниже, чем количество, полученное непосредственно из 10 больниц (1026 против 1118),а оценка открытых холецистэктомий была немного выше, чем количество, полученное напрямую (1212 против 1178).

Выявление сосуществующих условий

Сопутствующие клинические состояния пациентов рассматривались как первичный и вторичный диагнозы, перечисленные в базе данных, которые не были связаны с желчнокаменной болезнью. Считалось, что у пациента был камень в желчных протоках, если был указан код ICD-9-CM от 574.30 до 574.59.

Оперативная смертность

Операционная смертность определялась как процент пациентов, умерших во время госпитализации, в которой была выполнена холецистэктомия. Чтобы исключить случаи, в которых смерть могла быть вызвана другой серьезной операцией, такой как операция Уиппла, в наш первичный анализ операционной смертности были включены только случаи с кодом первичной процедуры для открытой или лапароскопической холецистэктомии.

Статистический анализ

В наш первичный анализ показателей эффективности лапароскопической и открытой холецистэктомии мы включили все случаи, связанные с любой процедурой, которая соответствовала ранее описанным критериям, независимо от того, была ли холецистэктомия указана как первичная или вторичная процедура. Во вторичном анализе мы исключили случаи, в которых код первичной процедуры не был назначен ни для открытой, ни для лапароскопической холецистэктомии. В обоих анализах мы определили грубые и скорректированные по возрасту коэффициенты для каждой процедуры на каждый год с 1985 по 1992 год. Знаменатели для процедурных коэффициентов были получены из данных переписи Мэриленда за каждый год. Скорректированные по возрасту процентные ставки процедур были рассчитаны путем прямой стандартизации, при этом данные государственной переписи 1990 года использовались для представления стандартной совокупности 5.

Различия в характеристиках пациентов в зависимости от того, подверглись ли они открытой или лапароскопической холецистэктомии, и в зависимости от того, умерли ли они в больнице или были выписаны живыми, были проанализированы с помощью теста хи-квадрат для категориальных переменных (например, пола, расы, семейного положения, типа медицинского страхования, типа госпитализации, типа холецистита, наличия камня в желчных протоках и жизненного статуса при выписке) и t-критерий Стьюдента для непрерывных переменных (возраст и продолжительность пребывания в больнице). Был проведен множественный логистический регрессионный анализ для выявления характеристик пациентов, которые были независимо связаны либо с повышенной вероятностью проведения лапароскопической, а не открытой холецистэктомии, либо с повышенной вероятностью смерти во время госпитализации.

Статистические расчеты были выполнены с помощью программного обеспечения статистических приложений SAS Institute 6.

Результаты

Количество и частота открытых и лапароскопических холецистэктомий

В таблице 1 показаны приблизительные цифры и скорректированные по возрасту показатели открытых и лапароскопических холецистэктомий, которые мы определяли для каждого года с 1985 по 1992 год. С 1985 по 1987 год, до того, как лапароскопическая холецистэктомия была введена в Соединенных Штатах, наш алгоритм выявил только два случая, в которых Была использована техника, что позволяет предположить, что алгоритм в целом успешно не учитывал другие виды лапароскопических операций как лапароскопические холецистэктомии. Как показано в таблице 1, до того, как стало широко применяться лапароскопическая холецистэктомия (то есть с 1985 по 1989 год), скорректированная по возрасту частота холецистэктомий в Мэриленде была практически постоянной: от 1,65 до 1,69 процедур на 1000 жителей в год. Напротив, с 1989 по 1992 год общая частота холецистэктомий с поправкой на возраст в Мэриленде увеличилась на 28 процентов.обусловлено заметным увеличением числа лапароскопических холецистэктомий, что более чем компенсирует 70-процентное снижение частоты открытых холецистэктомий. К 1992 году 76 процентов операций, выполняемых в Мэриленде, выполнялись лапароскопически. Примечательно, что в 1991 и 1992 годах общая частота холецистэктомий стабилизировалась.

Характеристики пациентов

Пациенты, перенесшие лапароскопическую холецистэктомию, с большей вероятностью будут госпитализированы по выбору, гораздо реже будут диагностированы острый холецистит или камень в общем желчном протоке, и менее вероятно, что они будут иметь одно из нескольких сопутствующих клинических состояний, чем пациенты, перенесшие открытую холецистэктомию ( Таблица 2 ). Пациенты, перенесшие лапароскопическую холецистэктомию, также чаще были белыми женщинами и имели частную медицинскую страховку или были членами организации по поддержанию здоровья (HMO). Хотя средний возраст пациентов, перенесших лапароскопическую холецистэктомию, был ниже, чем у пациентов, перенесших открытую холецистэктомию, и процент людей в возрасте 65 лет и старше был меньше, возраст был лишь незначительно связан с выполнением лапароскопической, а не открытой холецистэктомии.после поправки на другие различия в характеристиках пациентов. В период 1990–1992 годов средняя продолжительность пребывания в больнице пациентов, перенесших лапароскопические процедуры (2,7 дня), была на 65 процентов меньше, чем у пациентов, перенесших открытые процедуры (7,7 дня). В этот период доля пациентов с диагнозом острый холецистит увеличилась для обеих процедур, но доля пациентов с сопутствующими заболеваниями, показанными в таблице 2, увеличилась лишь незначительно.но доля с сосуществующими условиями, показанными в таблице 2, увеличилась лишь незначительно.но доля с сосуществующими условиями, показанными в таблице 2, увеличилась лишь незначительно.

Оперативная смертность

В таблице 3 показан уровень операционной смертности, связанной с холецистэктомией, выполненной с 1985 по 1992 год, как в целом, так и в зависимости от типа процедуры, на основе случаев с кодом первичной процедуры для холецистэктомии. С 1990 по 1992 год, за три года, в течение которых в Мэриленде было выполнено значительное количество лапароскопических холецистэктомий, операционная смертность при лапароскопической холецистэктомии была значительно ниже (P

Таблица 4. Таблица 4. Множественная логистическая регрессия факторов, независимо связанных с операционной смертностью от холецистэктомии в Мэриленде, 1990–1992 гг.

В таблице 4 показаны результаты многомерного анализа факторов, связанных с операционной смертностью, связанной с холецистэктомией. Пациенты, подвергавшиеся процедуре, с большей вероятностью умерли, если они были старше, мужчинами или имели какое-либо из нескольких сопутствующих состояний (кроме гипертонии). Наш анализ также показывает, что пациенты со страховкой Medicaid почти в три раза чаще умирают во время госпитализации по поводу холецистэктомии, чем пациенты с частной страховкой. Пациенты, перенесшие лапароскопическую холецистэктомию, имели значительно более низкий риск смерти, чем пациенты, перенесшие открытую холецистэктомию, даже когда все другие характеристики пациентов контролировались в анализе (скорректированное отношение шансов, 0,22; 95-процентный доверительный интервал, от 0,13 до 0,37).

Обсуждение

На протяжении десятилетий эксперты обсуждали, в какой степени внедрение новых технологий привело к неуклонному увеличению затрат на здравоохранение в Соединенных Штатах 7,8. Недавно опубликованные данные свидетельствуют о том, что, несмотря на потенциальную экономию затрат на лапароскопическую холецистэктомию, 9 введение этой процедуры в США было связано с увеличением общей частоты холецистэктомий и увеличением стоимости лечения пациентов с желчнокаменной болезнью 3 , 4. Мы использовали базу данных выписок из больниц по всему штату, чтобы оценить внедрение лапароскопической холецистэктомии в Мэриленде. Наш анализ включает данные за 1992 год и позволяет сравнить эффект от лапароскопической холецистэктомии во всем штате с эффектом ее использования в одной большой HMO 3.

Наш анализ дает несколько примечательных результатов. Во-первых, до того, как была введена лапароскопическая холецистэктомия, ежегодные показатели холецистэктомии в Мэриленде были стабильными. С 1990 по 1992 год в штате наблюдалось увеличение использования лапароскопической техники, что превысило одновременное снижение использования открытой холецистэктомии и привело к 28-процентному увеличению общей частоты холецистэктомий с 1989 по 1992 год. частота холецистэктомий в Мэриленде была аналогична 29-процентному увеличению, наблюдавшемуся в Коннектикуте с 1989 по 1991 год 4. Тот факт, что в 1992 году показатель достиг плато в Мэриленде, вместо того, чтобы снижаться, предполагает, что повышение, скорее всего, будет отражать устойчивое снижение порогового значения для пациентов, врачей и врачей.или оба для хирургического вмешательства, чем отражать истощение единовременного пула пациентов, которые откладывали операцию из-за своего хирургического риска или опасений.

Разница между нашим опытом в Мэриленде и описанным для большой больничной кассы 3 заслуживает комментария. Хотя с 1988 по 1992 год наблюдалось сопоставимое снижение частоты открытых холецистэктомий как в Мэриленде, так и в больничных кассах здравоохранения США (снижение на 70 и 74 процента, соответственно), рост использования лапароскопической холецистэктомии был больше в ОПЗ. чем в Мэриленде в целом (57 процентов против 29 процентов). В результате общий показатель холецистэктомии среди участников системы здравоохранения США, который был ниже, чем общий показатель в Мэриленде в 1988 году (1,37 на 1000 участников против 1,68 на 1000 жителей штата), был почти таким же, как показатель в Мэриленде в 1992 г. (2,15 на 1000 абитуриентов против 2,17 на 1000 жителей).Более резкое увеличение использования лапароскопической холецистэктомии в ОПЗ по сравнению с населением штата может частично быть связано с различиями в демографических и клинических характеристиках, такими как более здоровая или более молодая популяция участников ОПЗ по сравнению с жителями Мэриленда (средний возраст участников в 1992 г. - 29,5 года 3; средний возраст жителей штата в 1991 г. - 33 года). Однако многомерный анализ пациентов, перенесших холецистэктомию, показал, что участники ОПЗ в Мэриленде более чем на 40 процентов чаще подвергались лапароскопической, чем открытой холецистэктомии, чем пациенты с другими видами страхования, даже с учетом различий в возрасте и других характеристиках.Это различие могло возникнуть либо потому, что руководство ОПЗ отстаивало лапароскопическую холецистэктомию, считая ее менее затратной, либо потому, что хирурги, работающие в ОПЗ, были более склонны обучаться и выполнять лапароскопическую холецистэктомию, чем хирурги, оказывающие помощь на платной основе.

Наш анализ также дает представление о безопасности лапароскопической холецистэктомии, когда она широко выполняется большим количеством хирургов в повседневной практике. Даже после того, как мы попытались контролировать различия в клинических характеристиках пациентов, перенесших открытую холецистэктомию, по сравнению с лапароскопической холецистэктомией, такие как большая вероятность того, что пациенты, перенесшие открытую холецистэктомию, будут иметь острый холецистит или камень в общем желчном протоке, операционная смертность составила 80 процентов. нижняя для лапароскопической холецистэктомии. Наша неспособность полностью приспособиться к различиям в клинических характеристиках пациентов, возможно, привела к переоценке снижения риска смерти, связанного с лапароскопической холецистэктомией. Однако наша оценка операционной смертности при лапароскопической холецистэктомииотражает обычную клиническую практику в Мэриленде и очень похожа на показатели, описанные в нескольких других больших сериях 2,4,10-14. Тот факт, что операционная смертность пациентов, перенесших открытую холецистэктомию в 1992 г., продолжала расти, свидетельствует о том, что для пациентов с более низким риском в 1992 г. выбранная методика все еще переходила от открытой к лапароскопической холецистэктомии.

Несмотря на снижение общей операционной смертности от холецистэктомии в результате применения лапароскопической техники, общее количество смертей во время госпитализаций в Мэриленде, в которых выполнялась холецистэктомия, не изменилось. Это верно из-за увеличения общей частоты холецистэктомий. Даже при отсутствии значительного сокращения числа операционных смертей, связанных с холецистэктомией, для пациентов по-прежнему существует значительная выгода от использования лапароскопической, а не открытой холецистэктомии, поскольку те, кто подвергается лапароскопической холецистэктомии, могут возобновить выполнение своих обязанностей, включая работу вне дома, в значительной степени. раньше, чем у тех, кто подвергается открытой холецистэктомии.

Наше исследование имеет несколько ограничений. Во-первых, следует отметить точность кодирования диагнозов и процедур в базе данных. Многие больницы Мэриленда проводят внутренние аудиты, чтобы гарантировать точность данных, которые они предоставляют Комиссии по пересмотру стоимости медицинских услуг. Ежеквартальная проверка записей о выписке, проводимая Организацией коллегиального обзора штата Мэриленд, с использованием тех же данных, что и в Medicare, показала, что общий уровень ошибок кодирования был менее 9 процентов (Аллен П.: личное сообщение). Другие исследования показали, что многие из таких ошибок связаны с неправильной последовательностью кодов или невозможностью кодирования осложнений 15, которые не повлияли бы существенно на наши результаты.

Во-вторых, уникальный код ICD-9-CM не присваивался лапароскопической холецистэктомии до 1991 года. Поэтому мы использовали алгоритм, который объединил коды процедур для лапароскопии и тотальной холецистэктомии, чтобы выявить случаи лапароскопической холецистэктомии в годы до 1991 года. Из-за нашей частоты ложных срабатываний при выявлении случаев лапароскопической холецистэктомии, мы требовали, чтобы в отобранных случаях имелся диагноз, связанный с желчным пузырем, и исключили случаи, в которых лапароскопия могла быть выполнена для процедуры, отличной от удаления желчного пузыря. Тот факт, что наш алгоритм идентифицировал мало случаев лапароскопической холецистэктомии с 1985 по 1989 год или не выявил их вовсе, предполагает, что мы вряд ли существенно переоценили количество лапароскопических холецистэктомий. Наше небольшое исследование подтверждает этот вывод.

В-третьих, возможно, что у некоторых пациентов холецистэктомия была начата лапароскопически, преобразована в открытую процедуру и закодирована как таковая. Это ограничение не повлияло бы на нашу оценку общего числа холецистэктомий, но оно могло бы повлиять на наши выводы в отношении характеристик пациентов, перенесших лапароскопическую операцию, по сравнению с открытой холецистэктомией и на наш анализ операционной смертности, связанной с конкретной процедурой.

Четвертая проблема связана с различиями между случаями, в которых холецистэктомия кодировалась как первичная процедура, и теми, в которых она была закодирована как вторичная процедура. Чтобы решить эту проблему, мы провели вторичный анализ тенденций в частоте хирургических вмешательств, который был ограничен случаями, в которых холецистэктомия была указана как первичная процедура. Этот анализ чувствительности не изменил наших выводов о характеристиках пациентов, которым была сделана лапароскопическая операция, по сравнению с открытой холецистэктомией.

Еще одно ограничение относится к определению операционной смертности. Возможно, что не все смерти, произошедшие во время госпитализаций, в которых выполнялась холецистэктомия, были связаны с этой процедурой. Кроме того, наши оценки операционной смертности не включают смерти, связанные с холецистэктомией, произошедшие после выписки. Тем не менее, оперативная летальность, оцененная по нашему определению, была очень похожа на таковую в других опубликованных отчетах 2,4,9,10.

Наконец, наш анализ не рассматривал нефатальные осложнения лапароскопической холецистэктомии, такие как повреждение желчных протоков и задержка камней 2,10,12,16-19. Это также имеет отношение к выводам об общей безопасности и стоимости этой процедуры.

Финансирование и раскрытие информации

Мы в долгу перед Майклом Клагом, доктором медицины, магистром здравоохранения, за советы по статистике; Джоэлю Гибсону за помощь в программировании; Полу Аллену, Патрику Кегли и Синди Кегли за помощь в получении и использовании базы данных, а также в интерпретации практики кодирования разряда; Шон Тунис, доктор медицинских наук, магистр наук за помощь в разработке алгоритма кодирования; и Ли Бручи и Донне Ли за помощь в подготовке рукописи.

Принадлежность к авторам

От медицинских факультетов (CAS, EBB, EPS) и хирургии (MAT, HAP) Медицинского факультета и Департамента политики и управления здравоохранением (EBB, EPS) Школы гигиены и общественного здравоохранения Университета Джона Хопкинса, Балтимор .

Направляйте запросы на перепечатку доктору Штейнбергу из Университета Джона Хопкинса, Программа медицинских технологий и оценки практики, 1830 E. Monument St., Rm. 8068, Балтимор, Мэриленд 21205.

Ссылки (19)

1.МакШерри К.К. Холецистэктомия: золотой стандарт. Am J Surg 1989; 158: 174 - 178.

2.Группа разработки консенсуса NIH по камням в желчном пузыре и лапароскопической холецистэктомии. Камни в желчном пузыре и лапароскопическая холецистэктомия. JAMA 1993; 269: 1018–1024.

3.Легоррета А.П., Зильбер Дж. Х., Константино Г. Н., Кобылински Р. В., Зац С. Л.. Повышенная частота холецистэктомии после введения лапароскопической холецистэктомии. JAMA 1993; 270: 1429–1432.

4.Орландо Р. III, Рассел Дж. К., Линч Дж., Мэтти А. Лапароскопическая холецистэктомия, опыт в масштабах штата. Arch Surg 1993; 128: 494 - 499.

5.Бюро переписи населения. 1990 Сводная характеристика населения и жилищного фонда: Мэриленд. Вашингтон, округ Колумбия: Правительственная типография, 1990: 1-2.

6.Руководство пользователя SAS: статистика, версия 6.06 изд. Кэри, Северная Каролина: Институт SAS, 1992.

7.Альтман Ш., Блендон Р., ред. Медицинские технологии: виновник расходов на здравоохранение? Труды Форума Сан-Вэлли 1977 года по национальному здравоохранению. Хяттсвилл, штат Мэриленд: Служба общественного здравоохранения, 1979 г. (публикация DHEW № (PHS) 79-3216).

8.Eisenberg JM, Schwartz JS, McCaslin FC, Kaufman R, Glick H, Kroch E. Замена диагностических услуг: новые тесты только частично заменяют старые. JAMA 1989; 262: 1196 - 1200.

9.Басс Э.Б., Питт Х.А., Лиллемо К.Д. Экономическая эффективность лапароскопической холецистэктомии по сравнению с открытой холецистэктомией. Am J Surg 1993; 165: 466 - 471.

10.Южный клуб хирургов. Проспективный анализ 1518 лапароскопических холецистэктомий. N Engl J Med 1991; 324: 1073 - 1078.

11.Холохан ТВ. Лапароскопическая холецистэктомия. Ланцет 1991; 338: 801 - 803.

12.Сопер Нью-Джерси, Барто Дж. А., Клейман Р. В., Эшли С. В., Даннеган Д. Л.. Сравнение ранних послеоперационных результатов лапароскопической и стандартной открытой холецистэктомии. Surg Gynecol Obstet 1992; 174: 114 - 118

13.Реддик Э.Дж., Олсен Д.О. Лапароскопическая лазерная холецистэктомия: сравнение с мини-холецистэктомией. Эндоскопическая хирургия 1989; 3: 131 - 133

14.Penninckx F, Aerts R, Kerremans R, Koninckx PR. Лапароскопическая холецистэктомия: преимущества или изобретательность новой технологии? HPB Surg 1991; 3: 291 - 295.

15.Отчет больницы Джона Хопкинса об обзоре качества клинических данных. Балтимор: Deloitte, Haskins & Sells, 1988.

16.Петерс Дж. Х., Эллисон Э. К., Иннес Дж. Т. и др. Безопасность и эффективность лапароскопической холецистэктомии: проспективный анализ 100 исходных пациентов. Энн Сург 1991; 213: 3 - 12

17.Филлипс Э. Х., Берчи Г., Кэрролл Б., Дайховский Л., Сакер Дж., Паз-Партлоу М. Важность интраоперационной холангиографии во время лапароскопической холецистэктомии. Ам Сург 1990; 56: 792 - 795

18.Berci G, Sackier JM, Paz-Partlow M. Обычная или избранная интраоперационная холангиография во время лапароскопической холецистэктомии? Am J Surg 1991; 161: 355 - 360.

19.Ponsky JL. Осложнения лапароскопической холецистэктомии. Am J Surg 1991; 161: 393 - 395.