| | 08.09.2021

Вазэктомия: простой отрезок? Вазэктомия - одна из наиболее распространенных форм постоянных методов стерилизации, используемых в настоящее время, и в большинстве описанных серий частота неудач составляет

Вазэктомия - одна из наиболее распространенных форм постоянных методов стерилизации, используемых в настоящее время, и в большинстве описанных серий частота неудач составляет

Материалы и методы:

Поиск в Medline использовался для идентификации рукописей, касающихся вазэктомии, с конкретными попытками идентифицировать протоколы, разработанные для подтверждения стерильности.

Результаты и заключение:

Вазэктомия - один из самых надежных постоянных методов контрацепции. Однако, несмотря на ее популярность, некоторые вопросы, касающиеся процедуры, остаются нерешенными. Продолжаются споры об относительных достоинствах различных техник изоляции и герметизации концов сосудов. Частота послеоперационных осложнений остается минимальной независимо от используемой техники, и ни одна стратегия, направленная на максимальное соблюдение пациентом послеоперационного анализа спермы, не имела явного успеха. Долгосрочные последствия, кроме сожаления, редки.

Вазэктомия - безопасное и надежное средство контрацепции, которым пользуются 42 миллиона пар во всем мире. [1] Так как неудача вазэктомии может привести к беременности, необходима соответствующая консультация. Парам рекомендуется провести анализ образца спермы после вазэктомии (SSAV), чтобы подтвердить успех, прежде чем отказаться от альтернативной контрацепции. В этом обзоре рассмотрена литература, поддерживающая рекомендуемые подходы и вопросы, связанные с определением успеха вазэктомии.

Время и количество образцов, необходимых для подтверждения успеха, остаются спорными из-за различного времени выведения остаточной спермы из ампулы семявыносящего протока и семенных пузырьков. Не существует стандартизированных руководств по последующему наблюдению за этими пациентами для оценки эффективности вазэктомии. [1] Кроме того, недавние отчеты указывают на плохое соблюдение следующих инструкций по определению бесплодия у этой группы пациентов с большинством используемых протоколов. [2–4] Измерение успеха вазэктомии затруднено из-за отсутствия согласованности в отношении как количества, так и сроки проведения тестов и принятые конечные точки. Классически отсутствие сперматозоидов в SSAV требовалось для подтверждения успеха вазэктомии. Однако,другие исследователи предположили, что достижение азооспермии после вазэктомии не является абсолютным требованием [5]. Было высказано предположение, что мужчину можно считать бесплодным, если сперматозоиды, присутствующие в SSAV, неподвижны. [6] Тем не менее, тестирование на потерю подвижности полагается на то, что пациент доставит образец спермы в течение короткого времени после его получения, что не всегда возможно.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Поиск в Medline использовался для идентификации рукописей, касающихся вазэктомии, с конкретными попытками идентифицировать протоколы, разработанные для подтверждения стерильности.

Согласие

Анализ спермы после вазэктомии имеет решающее значение для установления успеха вазэктомии как процедуры стерилизации. Исследования показали, что до 90% урологов обычно требуют два образца спермы и что до 95% запрашивают дополнительные образцы спермы, если присутствовали неподвижные сперматозоиды. [1] Однако многие пациенты не следуют послеоперационным инструкциям по анализу спермы, и в недавнем исследовании только 21% пациентов следовали рекомендациям иметь два последовательных измерения азооспермии, несмотря на агрессивные методы консультирования и обучения [4].

Причины плохого соблюдения режима лечения неизвестны, поэтому необходимо провести адекватное консультирование по поводу превазэктомии. [4] Смакер и др.обследовали 141 пациента после операции вазэктомии из-за опасений относительно их плохой реакции на послеоперационный анализ спермы, где 29% вернули один образец, 26% вернули два или более образцов и 45% не вернули никаких образцов [7]. Они сообщили, что 58% пациентов не вернулись из-за неудобств, 38% смущения, 29% уверенности в бесплодии, 17% забыли и 4% боялись повторной операции [7]. Есть много других теоретических причин, по которым мужчины не возвращаются для анализа спермы, например, боязнь результатов и того, что анализ спермы будет утерян или неправильно проведен. [3] Многие пациенты также не подозревают, что для очистки системы от сперматозоидов могут потребоваться многочисленные эякуляции. Поэтому важно, чтобы врач нашел время, чтобы четко объяснить важность протокола последующего наблюдения после поствазэктомии для определения бесплодия.[3] Если это будет сделано, мы считаем, что пациент и хирург разделяют ответственность за определение бесплодия.

Недавнее исследование определило степень соблюдения пациентом SSAV у тех, кого попросили отказаться от анализа спермы без предварительной записи, по сравнению с теми, кому была назначена запись. Добавление записи на прием улучшает согласие пациента с первым забором спермы и почти вдвое увеличивает соблюдение рекомендаций относительно второго образца спермы. Пациенты, которым был назначен контрольный прием, с большей вероятностью предоставили образцы первоначальной спермы (84% против 65%, значение P = 0,0013). Первоначальный уровень несоблюдения (те, кто вообще не сдавал пробы), составляющий 16 и 35%, аналогичен показателям 24–36%, о которых сообщалось ранее. [8–10] Эти пациенты почти в два раза чаще получали два последовательных образца азооспермии ( 38% против 20%, P-значение = 0,0053). Тем не менее, процент несоблюдения увеличился до 62 и 80% из-за невозможности получения двух последовательных образцов азооспермии. Кроме того, все пациенты с назначенными приемами, у которых были доказательства наличия спермы в их образцах через два месяца, сдали образцы через три месяца, тогда как только 75% таких пациентов без предварительной записи предоставили дополнительные образцы. [11] Однако, несмотря на активные усилия по обучению и запланированные посещения, только 38% таких пациентов выполнили инструкции после поствазэктомии и предоставили два последовательных образца азооспермической спермы. Аналогичным образом Маатман и др.сообщили о 73% несоблюдении, если на основании невозможности получить два последовательных образца азооспермии с интервалом в один месяц [3]. Низкие показатели комплаентности также предполагают, что настаивание на двух последовательных анализах азооспермической спермы может представлять необоснованную цель последующего наблюдения. [4]

Настаивание на проведении двух последовательных азооспермальных анализов спермы представляет собой потенциально непреодолимые препятствия для соблюдения пациентом режима лечения. Первоначальные показатели несоблюдения (те, которые не вернули образцы) варьировались от 24-40%. [9–11] Однако частота несоблюдения повышалась до 73-79%, если основывалась на неспособности произвести два последовательных азооспермических SSAV с интервалом в один месяц. ] Таким образом, кажется вероятным, что настаивание на проведении двух анализов спермы может быть сделано в надежде защитить себя с юридической и медицинской точек зрения, но имеет очень ограниченное преимущество в обеспечении бесплодия.

СООТВЕТСТВУЮЩАЯ КОНЕЧНАЯ ТОЧКА ВАЗЭКТОМИИ (РЕДКИЕ НЕМОТИЛЬНЫЕ СПЕРМЫ ИЛИ АЗООСПЕРМИЯ)

Азооспермический SSAV служит только для подтверждения разделения обоих семявыносящих протоков и не гарантирует, что у пациента не разовьется последующая повторная канализация семявыносящего протока. Два последовательных азооспермических SSAV не гарантируют стерильность. [12,13] Исследования показывают, что частота кратковременного повторного появления сперматозоидов после вазэктомии составляет 0,8–2,4%. [14–16]

Сохранение неподвижных сперматозоидов после вазэктомии - хорошо известное явление. Даже когда у мужчин были редкие неподвижные сперматозоиды при первоначальном (восьминедельном) анализе спермы, мы обнаружили, что через 6-11 месяцев после вазэктомии и после отправки дополнительных от одного до восьми образцов у всех этих мужчин была азооспермия [4]. Де Книфф и др. Сообщили, что 96% мужчин с РНМС в конечном итоге стали азооспермией, со средним периодом наблюдения шесть (3–21) месяцев, и пришли к выводу, что лечение пациентов с РНМС безопасно. [5] Однако они выполнили вторую вазэктомию у оставшихся 4% мужчин с РНРС.

Истинная частота неудач и рекомендуемый период наблюдения за пациентами с РНМС не установлены, в основном потому, что многие из этих мужчин потеряны для последующего наблюдения. Наблюдаемая частота неудач, связанная с RNMS, как сообщается, низкая, и несколько авторов предположили, что обнаружение RNMS не является показанием для дополнительного тестирования. [1,6,17] Davies et al . Сообщили об отсутствии беременностей, когда их 151 пациентка была избавлена ​​от беременности. RNMS в SSAV. [4] Чавла и др. Сообщили, что частота отказов, связанная с RNMS, составляет 1%, что лишь незначительно выше, чем сообщенная частота поздних отказов, равная 1% в 2000 г. [15,18].

Хотя в некоторых отчетах указано, что центрифугирование образца увеличивает способность обнаруживать низкие уровни сперматозоидов, мы не используем центрифугирование как средство подтверждения азооспермии, если только отцовство не ставится под сомнение. Несмотря на возможность того, что это позволит идентифицировать сперматозоиды, которые не были обнаружены в нецентрифугированных параллельных анализах спермы, нам не удалось выявить ни одного случая, когда это произошло бы у более чем 50 пациентов (неопубликовано). Кроме того, большинство урологов используют нецентрифугированную сперму.

РАННЯЯ РЕКАНАЛИЗАЦИЯ И НЕИСПРАВНОСТЬ ВАЗЭКТОМИИ

Неудачу вазэктомии следует отличать от реканализации после вазэктомии. Поздняя реканализация обычно выявляется при неожиданной беременности. Ситуация не столь ясна с ранней реканализацией, которая подозревается по наличию подвижных сперматозоидов во время первого подсчета сперматозоидов после вазэктомии. Предыдущие исследования показали, что наличие подвижных сперматозоидов через три недели, скорее всего, указывает на то, что произошла спонтанная реканализация. [19,20] Однако ранняя реканализация не обязательно означает, что вазэктомия не удалась, считается, что большинство реканализаций в конечном итоге закрываются. или шрам. [21] Тем не менее, ранняя реканализация является значительным источником бремени и беспокойства для пациента.

Что касается неудач вазэктомии, один анализ, сделанный из 26 неудачных операций из 2197 вазэктомий, показал, что наиболее важным фактором, определяющим частоту неудач, была длина иссечения семявыносящего протока. Они сообщили, что для максимального успеха процедуры необходимо удалить не менее 15 мм семявыносящего протока. Иссеченные сегменты семявыносящего протока менее 15 мм имели в 25 раз большую частоту отказа [22]. Однако в недавно опубликованной статье было обнаружено, что в их когорте мужчин, подвергнутых вазэктомии, у которых во время вазэктомии обычно удалялись сегменты сосудов диаметром от 5 до 20 мм, риск реканализации не был существенно связан с удалением более коротких сегментов [23]. Некоторые из менее задокументированных случаев поздней неудачи произошли в течение 10 лет после вазэктомии. При отсутствии каких-либо долгосрочных контрольных исследований с регулярным анализом спермы,Следует исходить из того, что восстановление фертильности может произойти в любой момент. Однако такие события считаются редкими; В одном исследовании с участием 14047 мужчин, шесть жен мужчин, перенесших вазэктомию и у которых после операции не было зарегистрировано количество сперматозоидов, забеременели [24]. Интересно, что только у двоих из этих шести мужчин были очевидные гранулемы сперматозоидов. Однако этиологическая роль гранулемы сперматозоидов в развитии реканлизации остается гипотетической.Этиологическая роль гранулемы сперматозоидов в развитии реканлизации остается гипотетической.Этиологическая роль гранулемы сперматозоидов в развитии реканлизации остается гипотетической.

ВЫВОД

Растущее во всем мире признание вазэктомии как наиболее эффективного средства планирования семьи среди мужчин, естественно, стимулировало повышенный интерес к последствиям этой процедуры. Перед процедурой необходимо оценить информацию о возрасте пациента, причине вазэктомии и статусе родства, чтобы определить, является ли вазэктомия подходящим вариантом для пациента. Кроме того, важно обсудить с пациентом альтернативные методы контрацепции, риски процедуры, которые включают неудачу и возможные осложнения, такие как кровотечение и инфекция. Мужчин также следует побуждать обсуждать это решение со своим партнером.

Вазэктомия - один из самых надежных и рентабельных постоянных методов контрацепции, и почти 100 миллионов мужчин во всем мире использовали ее при планировании семьи. Однако, несмотря на ее популярность, некоторые вопросы, касающиеся процедуры, остаются нерешенными. Продолжаются споры об относительных достоинствах различных техник изоляции и герметизации сосудистых концов. Частота послеоперационных осложнений остается минимальной независимо от используемой техники, и ни одна стратегия, направленная на максимальное соблюдение пациентом послеоперационного анализа спермы, не имела явного успеха. Долгосрочные последствия, кроме сожаления, редки.